杨栗山：《伤寒温疫条辨》与升降散

　　《伤寒温疫条辨》一书乃清代医家杨栗山先生所著。该书对伤寒与温病的病因、病机、治疗原则以及方药进行了详细剖解，条分缕析，解释确当。杨栗山在前人经验的基础上，遵师而不泥古，敢于立新，创立了以升降散为代表的治温病十五方，为温病学的发展起到了重大作用。故后世称该书为“发千古未发之秘”。

　　自创治温病十五方

　　杨栗山认为：“温病杂气热郁三焦表里，阻碍阴阳不通。”治疗时必须“清热解郁，以疏利之。”他根据温病过程中证候变化复杂、临床见症不同的特点，恪守古法而灵活善变，创立了宣郁清热的卓著方剂——升降散。并在升降散的基础上，随证加减，灵活运用，自创了以“轻则清之”为法则的八方：神解散、清化汤、芳香饮、大凉膈散、小凉膈散、大复苏饮、小复苏饮、增损三黄石膏汤;以“重则泻之”为法则的六方：增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤;加上升降散一方，共计十五方。

　　在选择用药方面，杨栗山十分赞赏仲景用药之秘，组方精而不杂，十五方中共选药五十味。每方中均以僵蚕、蝉衣为主药，其次选用连翘、黄连、黄芩、黄柏、栀子等。如常用于治疗温病气分无形热炽之证时，采用“轻则清之”为原则，在升降散的基础上加石膏、知母、金银花、桔梗等清气泄热之品;常用于治疗温病气分有形热结之证时，遵循“重则泻之”之法则，在升降散的基础上加入芒硝、枳实、厚朴等攻里解毒之品。例如杨栗山选用神解散治疗温病初起、火郁三焦、卫气同病之候，即用升降散加金银花、生地、木通、车前子、桔梗、神曲等药。杨栗山对此方十分推崇。他说：“此方之妙，不可殚述，温病初觉，但服此药有奇验，外无表药而汗液流通，里无攻药而热毒自解，有斑疹者即现，而内邪悉除，此其所以为神解也。”临床中用于火郁三焦、外有憎寒、内有壮热、口苦咽干、舌红苔黄燥者，确有疗效，常能达到营卫通达，汗出病解的目的。杨栗山所创方剂对于温病的治疗至今仍有较高的实用价值。

　　升降散证治析要

　　杨栗山对内经“火郁发之”之旨颇有研究。他认为：温病乃怫郁为重，郁而化热，阻塞气机升降，治疗上须采用“郁而发之”的原则，倡导宣郁清热为法则以调节表里三焦气机升降，使周身气血流通，升降复常，阴阳平衡，独创升降散即是此意。

　　升降散临证表现：憎寒壮热，头痛，骨节酸痛;或口渴饮水无度，口气如火，心烦不宁;或头面猝肿，咽喉肿痛，痰涎壅盛;或上吐下泻，呕吐血汁，丹毒发斑，雷鸣腹痛;或舌卷囊缩，腰痛如折，大便火泻，小便淋涩。其表里上下见症虽各不相同，但受邪则一，均由杂气内郁所致。其次温病初起，过用寒凉，遏阻阳气，以致火郁于内，寒遏于外，导致温热火郁三焦气分而不得宣泄亦可出现升降散所主之证。

　　升降散以宣泄郁火为原则。方由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄等药组成。其中白僵蚕清热解郁，散风除湿，化痰散结，解毒定惊，既能宣郁又能透风湿于火热之外。蝉蜕宣肺开窍以清郁热;姜黄行气散结，破瘀逐血，消肿止痛;大黄攻下热结，泻火解毒，推陈致新，安和五脏。

　　四药相伍，升清降浊，寒温并用，一升一降，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁、宣泄三焦火热之邪，升降常复，故名“升降散”。正如杨栗山所云：“僵蚕以清化而升阳;蝉衣以清虚而散火，君明臣良，治化出焉;姜黄辟邪而清疫;大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。”“僵蚕，蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”

　　已故名医蒲辅周先生在治疗时病中，常采用升降散随证化裁。蒲辅周认为：“温病最怕表气郁闭，热不得越;更怕里气郁结，秽浊阻塞;尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大气不行，以致升降失灵，诸窍闭滞。”强调治法中以“透表宣肺，疏通里气而清小肠”，不使热邪内陷或郁闭为要点。其在治疗风热闭肺中投予桑菊饮加僵蚕、蝉蜕宣肺祛风，轻清透表，三剂而愈。

　　名中医赵绍琴根据杨栗山的学术思想，阐其精华而有所发挥，治疗温病时多着眼于“郁热”上，每多投以升降散而取效。如治“麻疹内闭”一症，辨为温热郁遏肺卫，内迫营血而见疹点隐隐，出而不透，急投宣肺开郁，解毒透疹之品，以升降散加连翘、赤芍、钩藤、芦根急煎。药后一剂气平疹出，神清热减;二剂大便畅通，麻疹透足，诸症一扫而愈。

　　升降散的临床运用

　　升降散本为温病郁热内伏所设，由于组方严谨精当，其宣郁清热之力卓著。其在急症中可药到病除，化险为夷。现广泛应用于内科杂病以及疑难重症中，亦获良效。

　　赵绍琴将该理论不但用于治疗温热病中之郁热症，对湿热病的治疗也独辟蹊径。常选用僵蚕、蝉蜕宣上焦肺气，气化则湿化，气行则湿行。姜黄辛开温通，行气解郁，宣通上下气机;大黄苦寒泄热、导滞通下，兼能燥湿，一宣一透，调达三焦，使湿不与热相搏，势必孤矣。赵绍琴在该方基础上加藿香、佩兰、苏叶以芳香化湿;或加菖蒲、防风、豆豉、杏仁以辛温宣透;或加黄连、黄芩、栀子以苦寒燥湿清热;或加竹叶、木通、滑石以淡渗利湿。此外赵绍琴还用该方治疗小儿遗尿、癫痫、贫血、低热、新生儿原发性血小板减少症等，多获良效。

　　名医朱光辉用升降散加西洋参6g、麦冬15g、桑白皮和茯苓皮各20g、葶苈子10g、枳壳、猪苓各15g、丹参20g等药，取其升降，通调气机之意。治疗心包大量积液两例，共服药月余，诸证消失。

　　据有关报道，升降散加减，还运用于各种急性传染病中，如流脑、麻疹、高热、病毒性肺炎等，其他如支气管炎、胆囊炎、腮腺炎、精神分裂症等;神经性耳鸣、耳聋、化脓性中耳炎、鼻窦炎、咽喉炎等;带状疱疹、痤疮、银屑病等辨证施治，常可取得满意疗效。

　　综上所述，杨栗山所创升降散不失为宣郁清热的有效方剂，它不但给人以方，更重要在于通过升降散调节人体表里三焦气机，宣郁清热，示人以法。

　　编者按：清代医家杨栗山先生所著《伤寒温疫条辨》一书，对伤寒与温病的病因、病机、治疗原则以及方药进行了详细的剖解，并在前人经验的基础上，创立了升降散为代表的治温病十五方，为后世温病学的发展起了重大推动作用。(韦大文　河南中医学院)