周仲瑛病机辨证十三条（八）：血病多瘀

　　瘀血既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病证的病理因素，在临床上涉及的范围甚为广泛，不论任何疾病，或是在病的某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同的病理特征，或兼有“瘀血”症状，如痛有定处，青紫瘀斑，癥积肿块，舌质暗紫，有瘀点瘀斑，脉涩、结、沉、迟，或出血，精神神志和感觉、运动异常而有瘀象者，都可按照异病同治的原则，采用(或佐用)“活血祛瘀”法。

　　瘀血的成因虽多，但概要而言，其病理因素不外邪实与正虚两个方面。实者为寒热二邪之侵扰，虚者为阳气与阴血的不足，以致气血运行失调，滞而为瘀。从现象上看，瘀血虽属有形的实邪，而其本质又有正虚的一面，虚实往往相兼为患，且在疾病演变发展过程中，常有消长转化，临证必须予以联系考虑。

　　周仲瑛提出，由于形成瘀血的原因有多端，故中医的治疗方法也自当有异。如气滞形成的血瘀，周仲瑛强调应根据活血必先理气，气行则血行的原则，采用理气活血法，分别病情轻重，选用调气、行气、破气药，并按其脏腑病位，选用疏肝气、理脾(胃)气、降肺气等药。在用活血药时，需着重选“血中之气药”，重者可予破血行气之品;同时还当针对气滞、血瘀的具体病情不同，治气、治血有所侧重。对寒凝形成的血瘀，应注意选用偏于辛温的祛瘀类药，以加强行瘀通脉、散寒解痛的功能;若阳虚阴寒内盛所致的血瘀，治疗当助阳消阴与益气通脉之药配伍合用。对气虚形成的血瘀，一般以补气为主，活血化瘀为辅，寓通于补，使气足而血行，故黄芪用量需重。对血虚形成的血瘀，当采用养血祛瘀法，所选之活血药不能过猛，宜和血而不宜破血，用量亦宜审慎，不能希求大剂速效，应与养血药两相协调而达到“瘀祛新生”的目的。对阴虚形成的血瘀，当滋阴与祛瘀并用，可采取汤丸并进，汤方濡养而兼行，丸剂缓攻以求效;若干血瘀结较重，而体质尚任攻消者，亦可先攻后补，选用大黄蛰虫丸缓中补虚，祛瘀生新。可见形成瘀血的原因不同，祛瘀方法也迥异。

　　周仲瑛还强调，由于瘀血所在病位不同，临床表现各异，治疗也当有所区别。如瘀阻清窍者，当治以通窍祛瘀法;心血瘀阻者，当治以通脉祛瘀法;瘀阻肺络者，当治以理肺祛瘀法;瘀积肝脾者，当治以软坚祛瘀法;瘀留胃脘者，当治以理胃祛瘀法;瘀阻肠腑者，当治以通腑祛瘀法;瘀滞胞宫者，当治以通经祛瘀法;血瘀络痹者，当治以和络祛瘀法等。

　　由于同一血瘀证，致病因素多端，标本邪正虚实有别，脏腑病位不一，症状特点各异，或为主症，或仅为兼夹症，病情上又有轻重、缓急的不同，周仲瑛提出，在应用活血祛瘀这一大法的基础上，还当具体情况，具体分析，具体处理。如病情轻者，当予缓消，采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品;病情重者，当予急攻，采用破血、通瘀、逐(下)瘀之品。因邪实而致的血瘀，当祛邪以化瘀;因正虚而血瘀，则应扶正以祛瘀。总之，审证求因，辨别脏腑病位，掌握主症特点和病的特殊性，采取相应的各种具体祛瘀治法，才能加强治疗的针对性，提高临床疗效。(郭立中 朱垚 南京中医药大学周仲瑛名医工作室)