周仲瑛病机辨证十三条（九）：气病多郁

　　周仲瑛在长期临床实践中发现，在患者所诉症状繁杂多端，疑似难辨，甚至无从下手之际，当注意着重从郁进行治疗。从临床上看，这类疾病常与精神、心理因素密切相关，病人往往似寒非寒，似热非热，似虚非虚，似实非实，自觉痛苦很多，表里上下、周身内外似乎无处不病，症状繁杂多变，有多系统表现，但西医大多查无实质性病变，或虽疑为实质性病变，而又不能确切定性、定位，明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主，初期多“无形”可辨，但部分患者失治误治、年深日久可发展为形质性损害。

　　郁有气、血、痰、火、湿、食六郁之分，但以气郁为基础。“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉。”(《丹溪心法·六郁》)气无形而血有质，周仲瑛认为目前业界同仁对“有形”的瘀血倾心研究者多，对“无形”的气留心重视者少。殊不知中医理论的核心是“气”，中医很重视人体的“气机”、“气化”功能。张景岳有“行医不识气，治病从何据”之说，甚至认为：“凡有余之病，由气之实;不足之病，因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属，气不行则邪不除，此气之实也;虚劳、遗漏、亡阳、失血之属，气不固则元不复，此气之虚也。虽曰泻火，实所以降气也;虽曰补阴，实所以生气也。气聚则生，气散则死。”可见，气在疾病发生发展过程中起着极为重要的作用。因此，周仲瑛提出“六郁”之中是以气郁为基础。气机一旦郁滞，则血、痰、火、湿、食诸郁易生，甚至夹杂交错为患。

　　气郁的病位以肝为主。因五脏之中惟肝性喜条达，不受抑遏，肝病最易延及他脏，故有“肝为五脏之贼”之说。肝气一郁，即乘脾土，则腹痛腹胀，甚则腹泻;或克犯于胃，气逆呕吐，两胁痛胀;化火上冲于心，则心烦悸动;反侮于肺，则呛咳不已;下夺于肾，则耳鸣，视物模糊。另外，气机郁滞，气不布津，则液聚为痰。痰随气上下，无处不到，既可内及脏腑，亦可外流骨节经络，又可表现出不同的脏腑经络见症，从而使疑似症状百出，复杂难辨。故中医临床上又有“诸病多自肝来”之说。以其易犯脾胃中土，刚性难驯;乘风火之威，上犯巅顶;挟风痰而流窜周身，无处不到。故周仲瑛提出疑难杂症在疑似难辨之际，应着重从肝气郁结入手，注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况，从而可以在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用。特别是对女性患者，更应如此。

　　对郁证的治疗，当以疏肝理气解郁为大法。选方方面，周仲瑛主张肝脾不和者主以四逆散，肝郁脾虚者调以逍遥散，肝郁气滞者选用柴胡疏肝散，六郁杂陈者施以越鞠丸，肝气郁结者投以五磨饮子。至于气郁化火则主以丹栀逍遥散，化风则主以羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，挟痰者主以半夏厚朴汤、半夏白术天麻汤，挟瘀者主以血府逐瘀汤。

　　用药方面，周仲瑛认为柴胡、芍药疏肝解郁，升阳敛阴，调和表里，肝郁不畅，表里不和者可用;香附、苏梗气血双调，理气解郁，恶心呕吐，脘腹胀满者可选;白豆蔻、砂仁辛散温通，芳香化浊，湿浊内蕴，脾胃气滞寒凝者可投;瓜蒌、枳实破气消积，宽胸散结，润燥通便，胃脘痞满，大便不畅者可调;木香、槟榔行气止痛，消积导滞，胃肠积滞，脘腹胀痛者可解。至于青皮疏肝，香附散郁，枳壳利膈，木香舒脾，厚朴散满，沉香降逆，旋覆花下痰降气，柴胡解郁升清，川芎、苏叶能散郁气从汗而解;槟榔、大腹皮能使浊气下行而去后重;莱菔子、苏子、杏仁下气润燥，肺气滞于大肠者堪投，皆可随证灵活化裁。

　　在应用疏肝理气解郁之剂时，周仲瑛还特别提醒应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴，二则因理气之品多偏辛香燥热，易耗伤阴血，尤其对久病兼有阴血不足之体，更当慎重，最好选用药性平和之花类理气药，如玫瑰花、绿萼梅、白残花、代代花、佛手花、厚朴花等。与此同时，周仲瑛还强调应注意肝体阴而用阳，有时疏肝解郁疗效不好，反而要注意加用敛肝、柔肝之品，如白芍、乌梅、木瓜、枸杞子等。另外，对气郁的治疗，还当注意气血互调，在行气解郁的同时，周仲瑛还常加入川芎、赤芍、丹参等活血之品，血行畅则气机达，气血调则郁滞消，从而更有利于病情的恢复，此又为周仲瑛善治气郁之一招。(郭立中 朱垚 南京中医药大学周仲瑛名医工作室)