辨证论治伤寒之湿温经验谈

　　湿温病为外感病中一类，早在《难经·五十八难》有云：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有热病，有温病，有湿温”，后世有关湿邪致病颇多见解。临床宜宗《素问》病机十九条，参看李杲《脾胃论》、叶桂《温热论》、《临证指南医案》、薛雪《湿热条辩》等篇，结合临床经验而诊治。谨守“诸湿肿满，皆属于脾”、“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”之病机，依从古法古方，临证灵活加减加以治疗。

　　下面列举医案一则：

　　刘某，35岁，农民，2014年9月2日来诊。三天来发热达39℃，午后热重。身重头痛，恶寒，两下肢沉重尤甚，胸中痞闷，口不渴，其面尘垢如油，小便黄，舌苔黄白而腻，脉濡缓。

　　诊断：湿温(湿邪偏重)

　　处方：三仁汤化裁。

　　杏仁15克，白蔻仁15克，半夏15克，生薏仁50克，白通草15克，厚朴15克，滑石50克(包煎)等，每日一剂，水煎服。三剂热退而愈。

　　按：本例治验，功在辨证明确，用药直中标的。发热为临床常见症状，但发热之因确非一端，有内伤、外感之分，外感发热中可有诸多外感病因之别，故中医辨发热，除在体温高低，更重伴发症状，即审症求因，而后审因论治。此案中但见发热恶寒三日，其发热有午后热甚之特点，故当首辨其当属外感还是内伤阴虚发热;阴虚发热虽有午后热甚特点，但多病势缠绵，必见骨蒸潮热、五心烦热等症。本案患者则伴见身重头痛、下肢沉重、胸痞不渴、小便色黄，苔腻之象，辨为湿温之湿重于热证，以三仁汤治之。本案为湿温初起，虽有表证，只宜芳香宣透，虽有热像，不宜过用寒凉，以免冰伏湿邪。

　　湿温午后身热较甚，与虚劳的午后潮热相似，但与阴虚有别，切忌滋润养阴，误用则恋湿不去。湿温虽有中满不饥等证，但非食积停滞，误用泻下则损伤脾阳，反易使湿邪下注而成洞泻。此即吴鞠通《温病条辨》中提到的湿温初起之禁忌。

　　作者：杨光济(大理州中医医院内二科)