泻下剂——大陷胸汤

　　大陷胸汤

　　出自《伤寒论》

　　【组成】大黄去皮，六两(10g) 芒硝一升(10g) 甘遂一钱匕(1g)

　　【用法】上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一、两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服(现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服)。

　　【功用】泻热逐水。

　　【主治】水热互结之结胸。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气躁烦，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。

　　【方解】本方证因表证未解而误下，或因误下而邪气内陷，热邪与水饮搏结于胸膈所致，为大结胸证。水热内结，气不得通，轻则但见心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近;腑气不通，故大便秘结;邪热与水饮互结，津液不得上承，故舌燥口渴;此时燥热已累及阳明，但因水热互结，故只表现为“日晡小有潮热”;因邪盛而正不虚，故脉沉紧，按之有力。本证水热内结，故当泻热逐水。方中甘遂善攻逐水饮，泻热破结，为君药。大黄、芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚，为臣佐之用。综观全方，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。

　　本方煎法大黄先煮，乃取其“治上者治宜缓”之意。

　　本方与大承气汤虽同为寒下峻剂，都用大黄、芒硝以泻热攻下，但二方主治证之病因、病位不同，故其配伍及用法上均有差异。尤怡在《伤寒贯珠集》中曾说：“大陷胸与大承气，其用有心下胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食;燥粪在肠，必借推逐之力，故须枳、朴;水饮在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴，而后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又不同如此”。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方为治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬满，疼痛拒按，便秘，舌燥，苔黄，脉沉有力为辨证要点。凡平素虚弱，或病后不任攻伐者，禁用本方。因本方为泻热逐水峻剂，既要防止利下过度，伤及正气，又要及时攻下，以防留邪为患。能否继续攻下，应视药后快利与否而定。

　　2.现代运用：本方常用于急性胰腺炎、急性肠梗阻、肝脓疡、渗出性胸膜炎、胆囊炎、胆石症等属于水热互结者。

　　【文献摘要】

　　1.原书主治

　　《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊　，阳气内陷，心下鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。”

　　《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”

　　2.方论选录

　　张秉成《成方便读》卷1：“治太阳表邪不解而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其澼囊;大黄荡涤邪热;芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除，内有水热互结者，不可用之。”

　　【实验研究】

　　大陷胸汤有减轻肾实质损害，促进尿闭动物排尿，加速体内毒素排泄;增强肠蠕动，促进肠内容物的推进，有很强的导泻作用;增强非特异性免疫功能，提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能等作用。[王均宁.大陷胸汤治疗危急重症的临床与实验研究。中成药 2001;23(2)：129]