泻下剂——大承气汤

　　大承气汤

　　出自《伤寒论》

　　【组成】大黄酒洗，四两(12g) 厚朴去皮，炙，半斤(24 g) 枳实炙，五枚(12g ) 芒硝三合(9g)

　　【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服。得下，余勿服(现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服)。

　　【功用】峻下热结。

　　【主治】

　　1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

　　2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

　　3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。

　　【方解】本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通，频转矢气，脘腹痞满胀痛;燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬;里热炽盛，上扰神明，故谵语;四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉时，热结于里，郁蒸于外，故潮热，手足濈然汗出;舌苔黄燥，或焦黑燥裂，脉沉实，是热盛津伤，燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感;“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感;“燥”，是肠中燥屎干结不下;“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。至于 “热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排除而不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢;或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急;或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。症候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞。合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”

　　热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”是现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。

　　热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷是假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结，腹痛拒按，口干舌燥，脉滑实等实热证候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。

　　本方煎服方法，先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用;孕妇禁用;注意中病即止，以免损耗正气。

　　2.加减法：若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱;兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。

　　3.现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通，苔黄脉实者。

　　【附方】

　　1.小承气汤(《伤寒论》)大黄酒洗，四两(12g)　厚朴去皮，炙，二两(6g)　枳实炙，三枚大者(9g)　以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾;或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。

　　2.调胃承气汤(《伤寒论》)大黄去皮，清酒洗，四两(12g)甘草炙，二两(6g)芒硝半升(9g)以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数;以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

　　3.复方大承气汤(《中西医结合治疗急腹症》)厚朴(15～20g)　炒莱菔子(15～30g)枳壳(15g)　桃仁(9g)　赤芍(15g)　大黄后下(9～15g)　芒硝冲服(9～15g)　水煎服。最好用胃管注入，经2～3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于梗阻之解除。功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显者。