祛痰剂——苓甘五味姜辛汤

 　　苓甘五味姜辛汤

　　出自《金匮要略》

　　【组成】 茯苓四两(12g) 甘草三两(9g) 干姜三两(9g) 细辛三两(5g)　五味子半升(5g)

　　【用法】 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服(现代用法：水煎温服)。

　　【功用】 温肺化饮。

　　【主治】 寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸满不舒，舌苔白滑，脉弦滑。

　　【方解】 本方证多因脾阳不足，寒从中生，聚湿成饮，寒饮犯肺所致，此即“形寒寒饮则伤肺”(《灵枢·邪气脏腑病形》之义。寒饮停肺，宣降违和，故咳嗽痰多，清稀色白;饮阻气机，故胸满不舒;饮邪犯胃，则喜唾涎沫。治当温阳化饮。方以干姜为君，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。臣以细辛，取其辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力;复以茯苓健脾渗湿、化饮利水，一以导水饮之邪从小便而去，一以杜绝生饮之源，合干姜温化渗利，健脾助运。为防干姜、细辛耗伤肺气，又佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职，为仲景用以温肺化饮的常用组合。使以甘草和中调药。综观全方，具有温散并行，开合相济，肺脾同治，标本兼顾的配伍特点，堪称温化寒饮之良剂。

　　本方原治支饮服小青龙汤后，咳虽减，但其人冲气上逆，出现气从小腹上冲胸咽之状，继投桂苓五味甘草汤，服已，冲气虽平，而反更咳、胸满者，属小青龙汤之变法。因证无表寒，冲气已平，故不用麻黄、桂枝解表散寒;寒饮尚存，故仍用干姜、细辛温肺散寒化饮;因饮邪较重，故配茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方为治寒饮咳嗽的常用方。临床应用以咳嗽痰多稀白，舌苔白滑，脉象弦滑为辨证要点。凡肺燥有热、阴虚痨嗽、痰中带血者，忌用本方。

　　2.加减运用：若痰多欲呕者，加半夏以温化寒痰、降逆止呕;咳甚喘急者，加杏仁、厚朴以降气止咳;脾虚食少者，可加人参、白术、陈皮等以益气健脾。

　　3.现代运用：本方常用于慢性支气管炎、肺气肿等属寒饮内停者。

　　【附方】

　　冷哮丸(《张氏医通》) 麻黄泡 川乌生 细辛 蜀椒 白矾生 牙皂去皮弦子，酢炙 半夏曲 陈胆星 杏仁去双仁者，连皮共用 甘草生，各一两(各30g) 紫菀茸 款冬花各二两(各60g) 共为细末，姜汁调神曲末打糊为丸，每遇发时，临卧生姜汤服二钱(6g)，羸者一钱(3g)，更以三建膏贴肺俞穴中。服后时吐顽痰，胸膈自宽。服此数日后，以补脾肺药调之，候发如前，再服。功用：散寒涤痰。主治：寒痰哮喘。背受寒邪，遇冷即发，喘嗽痰多，胸膈痞满，倚息不得卧。

　　附：三建膏方 天雄 附子 川乌各一枚 桂心 官桂 桂枝 细辛 干姜 蜀椒各二两 上切为片，麻油二斤，煎熬去滓，黄丹收膏，摊成，加麝香少许，贴肺俞及华盖、膻中穴。

　　冷哮丸所治寒痰哮喘为内外俱寒之实证。方中以麻黄合细辛散外寒，蜀椒合川乌温里寒，皂角合胆星化顽痰，白矾合半夏燥湿痰，紫菀、冬花、杏仁利肺止咳化痰。方中用药较为燥烈，虚人慎用。

　　【文献摘要】

　　1.原书主治

　　《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”

　　2.方论选录

　　尤怡《金匮要略心典》卷中：“服前汤(桂苓五味甘草汤)已，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气即伏，而肺中伏匿之寒饮续出也，故去桂之辛而导气，加干姜、细辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草，消饮驱寒，以泄满止咳也。”

　　《金匮》卷中:苓甘五味姜辛汤

　　【别名】五味细辛汤、苓甘姜辛汤、桂枝五味甘草去桂加姜辛汤

　　【处方】 茯苓4两，甘草3两，干姜3两，细辛3两，五味半升。

　　【功能主治】气逆上冲，服茯苓桂枝五味甘草汤后，冲气即低，而反更咳胸满者。肺经感寒，咳嗽不已。

　　【用法用量】五味细辛汤(《鸡峰》卷十一)、苓甘味姜辛汤(《普济方》卷一四○)、桂枝五味甘草去桂加姜辛汤(《张氏医通》卷十三)。

　　【各家论述】《金匮要略心典》：眼前汤己，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气即伏，而肺中伏匿之寒饮续出也。故去桂枝之辛而导气，加干姜、细辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草消饮驱寒，以泄满止咳也。

　　【摘录】《金匮》卷中