祛痰剂——温胆汤

 　　温胆汤

　　出自《三因极一病证方论》

　　【组成】 半夏汤洗七次 竹茹 枳实麸炒，去瓤，各二两(各60g) 陈皮三两(90g) 甘草一两，炙(30g) 茯苓一两半(45g)

　　【用法】 上锉为散。每服四大钱(12g)，水一盏半，加生姜五片，大枣一枚，煎七分，去滓，食前服(现代用法：加生姜5片，大枣1枚，水煎服，用量按原方比例酌减)。

　　【功用】 理气化痰，和胃利胆。

　　【主治】 胆郁痰扰证。胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦。或呕恶呃逆，眩晕，癫痫，苔白腻，脉弦滑。

　　【方解】 本方证多因素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和所致。胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊，心烦不眠，夜多异梦，惊悸不安;胆胃不和，胃失和降，则呕吐痰涎或呃逆，心悸;痰蒙清窍，则可发为眩晕，甚至癫痫。治宜理气化痰，和胃利胆。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃、止呕除烦之功备;陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰;枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源;煎加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。综合全方，半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉兼进，令全方不寒不燥，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，如是则复其宁谧，诸证自愈。

　　温胆汤最早见于《外台秘要》卷17引《集验方》，方中生姜四两，半夏二两(洗)，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚(炙)，甘草一两(炙)，治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，全方药性以温为主。至《三因极一病证方论》中所载3首同名温胆汤中有两方组成完全相同，均在《集验方》原方基础上加茯苓一两半、大枣一个，生姜减为五片，全方药性即由偏温而归于平和，其主治在“虚烦证治”仍沿袭《外台秘要》之治，在“惊悸证治”项下则为“心胆虚怯，触事易惊，气郁生诞”变生的诸证，但仍沿袭温胆汤。后世医家又在此基础上进行化裁，如加黄连名黄连温胆汤(《六因条辨》卷上);去姜、枣，易枳实、茯苓为枳壳、赤茯苓，更加青蒿、青子芩、碧玉散，方名蒿芩清胆汤(《重订通俗伤寒论》)，功用方向亦随之转为以清胆和胃为主。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方为治疗胆郁痰扰所致不眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫痫证的常用方。临床应用以心烦不寐，眩悸呕恶，苔白腻，脉弦滑为辨证要点。

　　2.加减运用：若心热烦甚者，加黄连、山栀、豆豉以清热除烦;失眠者，加琥珀粉、远志以宁心安神;惊悸者，加珍珠母、生牡蛎、生龙齿以重镇定惊;呕吐呃逆者，酌加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花以降逆止呕;眩晕，可加天麻、钩藤以平肝熄风;癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。

　　3.现代运用：本方常用于神经官能症、急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性支气管炎、美尼尔氏综合征、更年期综合征、癫痫等属胆郁痰扰者。

　　【附方】

　　十味温胆汤(《世医得效方》) 半夏汤洗，七次 枳实去瓤，切，麸炒 陈皮去白，各三两(各90g) 白茯苓去皮，一两半(45g) 酸枣仁微炒 大远志去心，甘草水煮，姜汁炒　各一两(各30g) 北五味子 熟地黄切，酒炒 条参各一两(各30g) 粉草五钱(15g) 上锉散，每服四钱(12g)，水盏半，姜五片、枣一枚煎，不以时服。功用：益气养血，化痰宁心。主治：心胆虚怯，痰浊内扰证。触事易惊，惊悸不眠，夜多恶梦，短气自汗，耳鸣目眩，四肢浮肿，饮食无味，胸中烦闷，坐卧不安，舌淡苔腻，脉沉缓。

　　十味温胆汤即由本方减去竹茹，加入益气养血、宁心安神的人参、熟地、五味子、酸枣仁、远志而成，适用于心胆虚怯，痰浊内扰，神志不宁诸证。

　　【方献摘要】

　　1.原书主治

　　《三因极一病证方论》卷9：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。又治惊悸。”

　　《三因极一病证方论》卷10：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生诞，诞与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”

　　2.方论选录

　　汪昂《医方集解·和解之剂》：“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆;枳实破滞;茯苓渗湿;甘草和中;竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。”

　　秦伯未《谦斋医学讲稿》：“本方以和胃、化痰、清热为目的，亦非肝病方。因胆附于肝，其性温而主升发之气。肝气郁滞，则胆气不舒，从而不能疏土，出现胸闷，呕恶等症状。胃气愈逆则胆气愈郁，用和降胃气治标，间接使胆气舒展，肝气亦得缓和。所以本方称为温胆，是根据胆的性质，以期达到升发的作用，与温脾、温肾等的温字意义完全不同。”

　　【临床报道】

　　许氏运用温胆汤加减治疗中风急性期35例(脑出血7例，脑梗塞26例，脑出血合井有脑梗塞2例;35例病人中半身不遂者14例，半身不遂兼有舌强语蹇者7例，偏身麻木者14例)。就诊时间均在发病2周内，疗程为1～2个月。基本方：陈皮8g，茯苓15g，法半夏、枳实各12g，竹茹、石菖蒲各10g，甘草5g。水煎服，日1剂。结果：痊愈(患侧肢体恢复正常，生活自理者)15例，好转(患侧肢体肌力达3级以上，生活基本自理者)17例;无效(遗留偏瘫后遗症，生活完全不能自理者)3例。总有效率91%。作者以为中风病的发生主要与风、火、痰、瘀、虚因素有关，急性期一般以风痰上扰，痰热腑实多见，其中尤以痰湿为主要因素。故急性期的治疗宜以除痰为主，首选方剂当推温胆汤。患者服用温胆汤后，普遍反映精神好转，肢体麻木症状改善。[许少素，等.温胆汤加减治疗中风急性期35例。新中医 1994;26(8)：45]