理血剂——黄土汤

　　黄土汤

　　出自《金匮要略》

　　【组成】 甘草 干地黄 白术 附子炮 阿胶 黄芩各三两(各9g) 灶心黄土半斤(30g)

　　【用法】 上七味，以水八升，煮取三升，分温二服(现代用法：先将灶心土水煎过滤取汤，再煎余药。阿胶烊化冲服)。

　　【功用】 温阳健脾，养血止血。

　　【主治】 脾阳不足，脾不统血证。大便下血，先便后血，以及吐血、衄血、妇人崩漏，血色暗淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。

　　【方解】 本方证因脾阳不足，统摄无权所致。脾主统血，脾阳不足失去统摄之权，则血从上溢而为吐血、衄血;血从下走则为便血、崩漏。血色暗淡，四肢不温，面色萎黄、舌淡苔白，脉沉细无力，皆为中焦虚寒，阴血不足之象。治宜温阳止血为主，兼以健脾养血。方中灶心黄土(即伏龙肝)，辛温而涩，温中止血，用以为君药。白术、附子温阳健脾，助君药以复脾土统血之权，共为臣药。然辛温之术、附易耗血动血，且出血者，阴血每亦亏耗，故以生地、阿胶，滋阴养血止血;更配苦寒之黄芩与甘寒滋润之生地、阿胶，既可补阴血之不足，又能制约术、附过于温燥之性;生地、阿胶得术、附则滋而不腻，避免了呆滞碍脾之弊，均为佐药。甘草调药和中为使。诸药合用，共呈寒热并用，标本兼顾，刚柔相济，刚药温阳而不伤阴，柔药滋阴又不损阳的配伍特点。为温中健脾，养血止血之良剂。吴瑭称本方为“甘苦合用，刚柔互济法”(《温病条辨》)。

　　黄土汤与归脾汤两方均可用治脾不统血之便血、崩漏。黄土汤中以灶心黄土合炮附子、白术为主，配伍生地、阿胶、黄芩以温阳健脾而摄血，滋阴养血而止血，适用于脾阳不足，统摄无权之出血证;归脾汤重用黄芪、龙眼肉，配伍人参、白术、当归、茯神、酸枣仁、远志，补气健脾，养心安神，适用于脾气不足，气不摄血之出血证。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方为治疗脾阳不足所致的便血或崩漏的常用方。以血色暗淡，舌淡苔白，脉沉细无力为辨证要点。凡热迫血妄行所致出血者忌用。

　　2.加减法：出血多者，酌加三七、白及等以止血;若气虚甚者，可加人参以益气摄血;胃纳较差者，阿胶可改为阿胶珠，以减其滋腻之性。脾胃虚寒较甚者，可加炮姜炭以温中止血。方中灶心黄土，缺药时，可以赤石脂代之。

　　3.现代应用：本方常用于消化道出血及功能性子宫出血等属脾阳不足者。

　　【文献摘要】

　　1.原书主治

　　《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“下血，先便后血，此远血者，黄土汤主之。”

　　2.方论选录

　　唐宗海《血证论》卷8：“血者，脾之所统也。先便后血乃脾气不摄，故便行气下泄，而血因随之以下。方用灶土、草、术健补脾土，以为摄血之本。气陷则阳陷，故用附子以振其阳;血伤则阴虚火动，故用黄芩以清火，而阿胶、熟地又滋其既虚之血。合计此方，乃滋补气血，而兼用温清之品以和之，为下血崩中之总方”。

　　尤怡《金匮要略心典》卷下：“下血，先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。脾去肛门远，故曰远血。黄土温燥入脾，合白术、附子以复健行之气，阿胶、生地黄、甘草，以益脱竭之血;而又虑辛温之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也”。

　　【临床报道】

　　孙氏以本方(灶心黄土用赤石脂代)加味治疗崩漏36例。水煎，每日1剂。一般在行经期服4～6剂，3个月经周期为1个疗程。非行经期可根据病情配合服用中成药以巩固疗效。结果：显效21例，有效13例，无效2例，总有效率为94.4%。[孔文清，等.黄土汤加味治疗崩漏36例。江苏中医 2001;22(7)：27]