《温病条辨》中焦篇 寒湿(4)

 
    51.湿伤脾胃两阳，既吐且利，寒热身痛，或不寒热，但腹中痛，名曰霍乱。寒多不欲饮水者，理中汤主之。热多欲饮水者，五苓散主之。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆汤主之。吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之。
 
    按霍乱一证，长夏最多，本与阳虚，寒湿凝聚，关系非轻，伤人于顷刻之间，奈时医不读《金匮》，不识病源，不问轻重，一概主以藿香正气散，轻者原有可愈之理，重者死不旋踵，更可笑者，正气散中加黄连、麦冬，大用西瓜，治渴欲饮水之霍乱病者，岂堪命乎？瑭见之屡矣，故特采《金匮》原文，备录于此。胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泻，邪正不争不痛，荣卫不乖不寒热，以不饮水之故，知其为寒多，主以理中汤（原文系理中丸，方后自注云：然丸不及汤，盖丸缓而汤速也；且恐丸药不精，故直改从汤），温中散寒，人参、甘草，胃之守药，白术、甘草，脾之守药，干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之，且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。若热欲饮水之证，饮不解渴，而吐泄不止，则主以五苓，邪热须从小便去，膀胱为小肠之下游，小肠火腑也。五苓通前阴，所以守后阴也，太阳不开，则阳明不阖，开太阳正所以守阳明也。此二汤皆有一举两得之妙。吐利则脾胃之阳虚，汗出则太阳之阳亦虚，发热者浮阳在外也。恶寒者，实寒在中也，四肢拘急，脾阳不荣四末，手足厥冷，中土虚而厥阴肝木来乘病者，四逆汤善救逆，故名四逆汤。人参、甘草守中阳，干姜、附子通中阳，人参、附子护外阳，干姜、甘草附中阳，中外之阳复回，则群阴退避，而厥回矣。吐利止而身痛不休者，中阳复而表阳不和也，故以桂枝汤，温经络而微和之。
 
    〔理中汤方〕甘热微苦法。此方分量以及后加减法悉照《金匮》原文用者临时斟酌。
 
    人参、甘草、白术、干姜各三两。
 
    水八杯，煮取三杯，温服一杯，日三服。
 
    〔加减法〕： 若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓二两。渴欲饮水者加术，足前成四两半。腹中痛者加人参，足前成四两半。寒者加干姜，足前成四两半。腹满者去术加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自汗，勿发揭衣被。
 
    〔五苓散〕（见前）
 
    〔加减法〕腹满者加厚朴、广皮各一两。渴甚面赤脉大紧而急，搧扇不知凉，饮冰不知冷，腹痛甚，时时躁烦者格阳也，加干姜〔一两五钱〕（此条非仲景原文，余治验也）。
 
    百沸汤和，每服五钱，日三服。
 
    汪按：湿温、湿疟、寒湿、中寒等证，皆有阴盛格阳。若春温、风温、暑热、温疫、温毒，非犯逆则绝无此证，虽或病前病中，兼犯房劳遗泄，亦断无阴证，而阳盛格阴者，则往往有之，俗医传派不清，临事狐疑，失之毫厘，人命立绝，此条与温热门中中下焦阳厥数条参看，庶乎临证了然，厥功巨矣。
 
    〔四逆汤方〕辛甘热法。分量临时斟酌。
 
    炙甘草〔二两〕、干姜〔一两半〕、生附子〔一枚去皮〕、加人参一两。
 
    水五茶碗，煮取二碗，分二次服。
 
    按：原方无人参，此独加人参者，前条寒多不饮水，较厥逆尚轻，仲景已用人参，此条诸阳欲脱，中虚更急，不用人参，何以固内？柯韵伯伤寒注云： 仲景凡治虚证，以里为重，协热下利脉微弱者，便用人参，汗后身痛脉沉迟者，便加人参，此脉迟而利清谷，且不烦不欬，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎？观茯苓四逆之烦躁，且以人参，况通脉四逆，岂得无参，是必有脱落耳，备录于此存参。