湿热蕴结伤肝伤胆，中医辨证标本兼顾

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　　肝胆湿热证，是指湿热蕴结肝胆所表现的证候。多由感受湿热之邪，或偏嗜肥甘厚腻，酿湿生热，或脾胃失健，湿邪内生，郁而化热所致。

　　临床表现：胁肋胀痛，或有痞块，口苦，腹胀，纳少呕恶，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数。或寒热往来，或身目发黄，或阴囊湿疹，或睾丸肿胀热痛，或带浊阴痒等。

　　本证以右胁，肋部胀痛，纳呆，尿黄，舌红苔黄腻为辨证要点。显热蕴结肝胆，肝气失于疏泄，气滞血瘀，故胁肋痛，或见痞块。肝木黄逆侮土，脾运失健，胃失和降，故纳少，呕恶，腹胀。胆气上溢，可见口苦，湿热蕴内，湿重于热则大便偏溏，热重于湿则大便不爽。膀胱气化失司则小便短赤。邪居少阴，枢机不利，则寒热往来。胆汁不循常道而外溢肌肤，则身目发黄。肝脉绕阴器，湿热随经下注，则见阴部湿疹或睾丸肿胀热痛，在妇女则见带浊阴痒。舌红苔黄腻，脉弦数，均为湿热内蕴肝胆之证。

　　病案如下：王某，女，29岁，湖南中医药大学第一附属医院门诊病例。初诊：患者慢性乙型肝炎病史10余年，近月来因劳累复发，自觉乏力不适，纳差腹胀，近一周加重，出现身目发黄，大便干结2-3日1次，时解不畅，小便身黄，脉弦略数。实验室检查：肝功能：ALT158U/L，AST83U/L，TBIL108.38umol/L，DBIL68umol/L，A/G41.3/36.4。乙型肝炎抗原抗体检查：HBsAg+，HBeAg+，抗-HBc+。

　　西医诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性

　　辨证：肝胆湿热证

　　治法：清热解毒，泻肝胆湿热

　　主方：龙胆泻肝汤加减

　　处方：龙胆草6g，柴胡10g，栀子10g，生地黄15g，泽泻10g，通草6g，车前子15g，当归10g，茵陈30g，蛇舌草15g，虎杖10g，枳实10g，生大黄10g(后下)，甘草6g，14剂。

　　龙胆泻肝汤出处：《医方集解》。方解：本方治证，是由肝胆实火，肝经湿热循经上扰下注所致。上扰则头巅耳目作痛，或听力失聪；旁及两胁则为痛且口苦；下注则循足厥阴肝经所络阴器而为肿痛、阴痒。湿热下注膀胱则为淋痛等症。故方用龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为本方泻火除湿两擅其功的君药。黄芩、栀子具有苦寒泻火之功，在本方配伍龙胆草，为臣药。泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排除。肝主藏血，肝经有热，本易耗伤阴血，加用苦寒燥湿，再耗其阴，故用生地、当归滋阴养血，以使标本兼顾。方用柴胡，是为引诸药入肝胆而设，甘草有调和诸药之效。综观全方，是泻中有补，利中有滋，以使火降热清，湿浊分清，循经所发诸证乃克相应而愈。化裁：若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连以助泻火之力；若湿盛热轻者，可去黄芩、生地，加滑石、薏苡仁以增强利湿之功；若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。