临床辨证

冯世纶临证实录：郁证也见少阴病(2)

关于桂枝加附子汤方证

桂枝加附子汤方证见于《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”通常认为，本方证属于过汗后阴阳两伤而表未解者，仍属太阳病。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中对本条的解读为，由于误汗，“使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病”。同时明确指出：“桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子汤治少阴病即表阴证。”本方与麻黄附子甘草汤相对应，一治少阴病有汗者，一治少阴病无汗者。二方同用附子振奋沉衰，以治表证之陷于阴者，不同之处在于一方配桂枝以解肌，一方配麻黄以发汗。

关于郁证

本案患者“抑郁症”，当属中医“郁证”范畴。中医治郁理法方药极多，有治脏郁者，有治腑郁者，有治六郁者；有祛邪以治郁者，有扶正以治郁者，有平调以治郁者。而从少阴病论郁，用桂枝加附子汤治郁，实属少见论述。不过，笔者倒记起前贤有从太阳病论郁、用桂枝汤治郁者，可与本案合参，或许会有一番感悟。《经方实验录》中有如下一段论述：“旧式妇女，缺少运动，抑郁不睦，始则气逆脘痛，纳谷不畅，自称曰肝胃气。驯至头晕、心悸，经事不调，成俗所谓贫血症。脉缓而无力或细小而数。萧瑟恶寒，冬日为甚。常投桂枝汤原方，服后如曝冬日之下，大便难者得润滑而下。”

对本案辨证论治的梳理

本案初诊可谓“诸症百出”，患者主诉为失眠、关节疼痛，极易诱导医生从调理气血、解郁安神，或从祛风除湿、散寒通痹入手治疗。而冯世纶径直抓住其汗出、恶风、畏寒、口中和，直断为太阴病表阴证，选用桂枝加附子汤。同时加用生黄芪以加强实表之力，冯世纶常说“黄芪证是一表证”。左脉沉细弦，苔白，脘痞，考虑有寒饮内停，故加用茯苓、苍术温化寒饮。二诊考虑有饮邪化热，加用生地炭、防己以治饮热。诊治全然未去考虑“抑郁症”，而随着邪去阳回，饮除正复，营卫调和，气血流畅，郁证自解。不治病而病己愈，这也许就是方证对应的治病境界。