临床辨证

【临床心悟】肾气丸不可用作益火消阴

　　肾气丸在《金匮要略》书中凡五见，高频亮相，备受仲景青睐。现如今，火神派崛起，四逆汤风行于世，备受推崇，肾气丸却颇显冷门。检阅《中医火神派医案全解》及《中医火神派医案新选》二书目录，在611个扶阳医案中，只有3案以肾气丸主治，屈指可数。用四逆汤主治的医案则不胜枚举。

　　肾气丸大有被束之高阁，无人问津之感。这种状况肇始于火神派开山祖师郑钦安对肾气丸的批判。郑钦安在其著作中严厉批评将肾气丸用作益火消阴，力倡益火消阴当主以四逆汤，而不宜肾气丸。其文曰：“前贤云：益火之源，以消阴翳，阳八味是也。此方此语相传已久，市医莫不奉为准绳，未有几个窥透破绽，予不能无疑也。疑者何?疑方药之不与命名相符。既云益火之源，以消阴翳，必是在扶助坎中一点真气上说，真气一衰，群阴四起，故曰阴翳。真气一旺阴邪即灭，故曰益火。方中桂、附二物，力能扶坎中真阳，用此便合圣经。何得又用熟地、枣皮之滋阴，丹皮之泻火，山药、伏苓、泽泻之甘淡养阴则利水乎?”“独不思仲景治少阴病，四肢厥逆，腹痛囊缩。爪黑唇青，大汗淋漓，满身全是阴翳，何不重用此熟地、枣皮、丹皮、苓、泽之品，而独重用姜、附、草三味起死回生，其功迅速。”“仲景之白通、四逆，实益火之源，以消阴翳者也。若此方(肾气丸)而云，益火消阴，断乎不可!”(《医法圆通卷四·益火之源以消阴翳辩解》)

　　少阴病阳虚阴寒，湿浊凝滞，亡阳厥脱，肢冷脉微。惟四逆汤力能补火消阴，回阳救逆，“离照当空，阴霾四散”。肾气丸难当此重任，“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”(《医宗金鉴·删补名医方论》)，对肾气丸组方特点及功用效能的评价切中肯綮。郑钦安严批以肾气丸而治四逆汤证，本持论公允，与经旨相合。对于肾气丸的运用问题，郑钦安书中并未提及。

　　溯本求源，于经典中求之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急、悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”上三条条文依次排列，前后呼应，层层递进，紧密联系，体现了张仲景论治虚劳由轻渐重、由浅而深、先气血后阴阳的辨证思路。

　　小建中汤从脾胃气血层面调理阴阳。脾胃为后天之本，气血生化之源。由脾胃虚弱，气血不足，阴阳失调导致的虚劳诸不足，治宜小建中汤建立中气，化生气血以补虚;黄芪建中汤为小建中汤内加黄芪，益气补虚之力强于小建中汤。以方测证，当有少气懒言、倦怠乏力、恶风自汗等气虚症状。其虚弱程度较小建中汤证为重，故治疗亦宜更深一层。然仍未离脾胃气血层面;肾气丸则温阳滋阴，阴阳并补。病已由脾胃而及肾，虚损由气血不足转为阴阳两虚。

　　张仲景巧妙地将辨证论治的精神融入到条文编排中，层次井然，章法宛然，充分体现了益气与温阳、养血与滋阴有层次深浅的不同。“条文编排组合之间渗透了辨证法的思想，体现了辨证论治的精神与方法”(《<伤寒论>少阴病篇条文组合的辨证意义》刘渡舟)。读来引人入胜，启迪思维。

　　病深一层，治疗亦进一层，方随证转。建中二方立足于脾胃，建立中气，化生气血以调阴阳;肾气丸阴阳并补，温阳滋阴，补益肾气以调阴阳。肾气丸方证乃建中汤方证的虚化寒化。

　　四逆汤证乃理中汤证的虚化寒化。四逆汤辛热雄劲，纯刚扶阳，益火消阴;肾气丸阴阳并补，柔剂养阳，益火滋阴。二者均以扶阳建功，在扶阳大旗下各显神通。四逆汤益火消阴，回阳救逆，大能拯危救急;肾气丸益火滋阴，阴中求阳，宜于将息调养。四逆汤证其势为急，阳虚阴盛、亡阳厥逆者宜之;肾气丸证其势为缓，阳虚阴亏、虚羸馁弱者宜之。

　　对比分析，肾气丸似乎可以羽翼四逆汤，何以竟遭冷遇而鲜为火神派医家所常用?黄元御关于“燥不敌湿”的理论，足以破疑解惑：《四圣心源卷二·六气解》：“足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气，湿为本气而燥为化气，是以燥气不敌湿气之旺”，“太阴以湿土主令，辛金从土而化湿;阳明以燥金主令，戊土从金而化燥。己土之湿为本气，戊土之燥为子气，故胃家之燥不敌脾家之湿。病则土燥者少，而土湿者多也。”《四圣心源卷四·劳伤解》：“盖足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气，是以阳明之燥不敌太阴之湿。及其病也，胃阳衰而脾阴旺，十人之中，湿居八九而不止也。”阳虚阴盛，水寒土湿，在阳虚的病理状况下，出现土湿者十居八九。四逆汤补火燥湿，正堪重用。脾土恒湿，胃土恒燥，故用四逆汤者屡屡，而用肾气丸者寥寥。

　　肾气丸证虽少见，而绝非没有。于临床当如何辨识?试举案以说明：

　　某男，47岁，罹患“糖尿病”多年，现苦于大便秘结，常常十数日不得大便。其症肢冷不温，腰膝酸软，舌淡红，舌质无紫黯瘀斑，舌下脉络细小，舌苔薄白见底，脉沉迟。断为阳虚冷秘，处方以肾气丸、济川煎合方而治。药后大便得以畅行，再求中药治其糖尿病。

　　本案取用肾气丸的着眼点在于“舌淡红，舌质无紫黯瘀斑，舌下脉络细小，舌苔薄白见底”，舌象反映了阳虚阴亏的病理实质。阳虚阴亏，气血不能上注，则舌见淡红，舌下脉络细小;血脉无凝滞瘀阻，则舌质无紫黯瘀斑;无湿浊内阻，则苔薄见底。明乎此，即识得肾气丸。

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