痛风辨治重在分清急缓——崔公让周围血管病临证精粹

　　痛风，中医又称“痛痹”、“白虎风”、“历节风”等。多因先天禀赋不足，肾阳虚、脾气虚，过食膏粱厚味，湿热内蕴，兼外感风寒湿热之邪，血脉瘀阻，经络凝闭，气血运行不畅，痰、瘀、湿、热交结关节、骨骼，而致关节肿痛红热、皮下结节形成。本病以中老年男子多见，病变部位在四肢关节，常侵犯第一跖趾关节或踇指关节，猝然红肿热痛，逐渐加剧，昼轻夜重。该病急性发作持续数日或数周，多次发作后可形成关节僵硬、畸形、活动受限，病久可造成肾脏损害。崔公让在治疗时以中医药现代理论为指导，调节并恢复身体各脏腑器官的功能，施之顺势，祛邪外出，对疾病不仅治标，更重视治本，使人体的失衡状态得以纠正，逐步调整体内嘌呤代谢的内环境，使尿酸的生成和排泄趋于平衡。崔公让认为，本病之标为湿毒内滞，闭阻经络，是急性痛风性关节炎发作的关键所在。其本在于，或因于脾失健运，清浊不分，或缘于肾气亏虚，气化失责，致浊毒流注于关节经髓。

　　治疗上急者治其标，缓者治其本。湿热毒邪内聚，是发病的关键因素，故急性期重在清热利湿，泄浊解毒，驱邪迅速外出，以终止本病的发作。在缓解期则配合化瘀或温补脾肾之品，为湿毒之外出创造条件。四诊合参，辨证施治，方可取得良好疗效。

　　痛风相当于西医的痛风性关节炎，为嘌呤代谢紊乱所致。

　　分型辨证

　　痛风临床常可分3个证型辨治。

　　湿热血瘀型

　　临床表现：痛风性关节炎发作期，关节红肿疼痛，皮肤发红发热、组织肿胀，全身发热，小便黄赤，大便干结，舌尖红、苔黄厚，脉数而有力。

　　治则：清热祛湿、化瘀通络。

　　方药：祛痹痛风饮加减。

　　药物组成：柴胡12克，黄芩15克，葛根30克，山慈菇12克，金果榄12克，木贼15克，大黄9克，两头尖12克，薏苡仁30克，甘草10克。

　　加减运用：血瘀明显时，去金果榄、黄芩，加白芍、桃仁、刘寄奴等。有痛风结石时加陈皮、蛤蛎、浙贝母等软坚散结之品。湿热明显时加生石膏，重用大黄。

　　气滞血瘀型

　　临床表现：痛风性关节炎慢性迁延期，关节发紫发暗，疼痛肿胀减轻，组织发硬加重，舌质紫暗，脉弦数。

　　治则：活血化瘀通络。

　　方药：祛痹痛风饮加减。

　　药物组成：柴胡12克，黄芩15克，葛根30克，山慈菇12克，金果榄12克，木贼15克，大黄9克，两头尖12克，薏苡仁30克，甘草10克。

　　加减运用：血瘀明显时去金果榄、黄芩，加茜草、泽兰、桃仁。有痛风结石时加陈皮、蛤蛎、浙贝母等软坚散结之品。

　　脾虚血瘀型

　　临床表现：痛风性关节炎间歇期，多见于久病反复发作之患者，面色黄白，体质虚弱，关节疼痛较轻，肌肉僵硬较重，脉多细数，舌淡、苔薄白。

　　治则：温肾健脾、化瘀通络。

　　方药：健脾固肾痛风饮加减。

　　药物组成：当归20克，熟地15克，川芎15克，党参15克，茯苓20克，苍术15克，山慈菇12克，葛根30克，木贼20克，生首乌30克，甘草10克。

　　加减运用：肾虚明显时加用黄精、玉竹;脾虚明显时加用白术、陈皮、薏苡仁;血瘀明显时加用水蛭、炮山甲等。

　　典型医案

　　母某，男，34岁，于2008年11月6日初诊。

　　患者于1月前，和朋友聚餐后，夜晚骤然出现右足跖趾关节处肿痛，曾在外院查尿酸517umol/L，诊断为“痛风”，并给予“英太清”及“消炎类”药物治疗，疼痛得到控制。两天前，右足跖趾关节肿痛复现，夜晚不能安然入睡。症见右足跖趾关节处肿痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。患者有乙肝病史6年。

　　此为久病损伤脏腑，致脾脏虚弱，健运无权，湿浊内停，阻塞经络，日久郁久化热，湿热蕴结，而致痛风之证。治宜化痰除湿，行气活血。

　　自拟祛痹痛风饮加减：柴胡9克，黄芩15克，葛根30克，山慈菇12克，金果榄12克，两头尖12克，大黄9克，栀子15克，薏苡仁30克，甘草10克。取4剂，水煎服，日一剂。

　　二诊(2008年11月10日)：用药后，患者右足跖趾关节红肿疼痛已基本消失，舌质红，苔薄黄，脉滑数，药已对证。热邪渐消，去山慈菇、金果榄、两头尖、栀子、薏苡仁加用木贼20克，苍术15克，白术15克，以益气燥湿健脾，兼清余热。生首乌30克滋阴养血，润肠通便。续服15剂。

　　三诊(2008年11月21)：病人病情稳定，无再复发，病人平素脾气虚弱，舌质淡，苔薄腻，脉细数，证属脾虚血瘀。药用健脾固肾痛风饮，黄芪、党参、茯苓益气健脾安神，葛根、山慈菇解肌退热，清除余邪，苍术燥湿健脾，桃仁化瘀通络，大黄泻下瘀热，甘草益气健脾。取20剂，水煎服，日一剂。

　　按 《赤水玄珠》中记载：“行痹者，行而不定也，今称为走注疼痛及历节风之类是也。痛痹者，疼痛苦楚，世称为痛风及白虎飞尸之类是也。”归纳之，诊断本病时需把握：

　　1.多以单个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐痛剧如虎咬，昼轻夜重，反复发作，可伴有发热等症。

　　2.多见于40岁以上的男子，可有痛风家族史。常因劳累、暴饮暴食、吃高嘌呤食物、饮酒等诱发。

　　3.初起可单关节发病，以第一跖趾关节为多见，继则足踝、手指及其他小关节出现红肿热痛，甚者关节腔可渗液。反复发作后，可伴有关节周围、耳部等处出现痛风石。

　　4.血尿酸、尿尿酸增高。崔公让治疗痛风时，着重5个字，“湿、热、痰、瘀、虚”。虚为本病之本，痰、瘀为疾病之变，湿、热为之现。崔公让认为，痛风发病时应分主因与副因：主因为肾阳虚、脾气虚，五谷精微不得气化;副因湿邪内蓄，郁而化热，血脉郁阻，经络凝闭。所以在痛风性关节炎发作期以清热祛湿为主;发作后期以化瘀通络为主;药用自拟的祛痹痛风饮加减，立足于标本兼治，往往可获良效。(崔炎 刘辉 吴建萍 河南省中医学院一附院)