《金匮要略》风湿病辨治特色

　　●风湿病的形成虽与感受外邪密切相关，但正气不足起决定作用。

　　●微汗祛邪是治外湿之大法;利尿除湿是治内湿的大法;温经通阳法能温化寒湿，宣通阳气，既适合外湿，又适合内湿。

　　●《金匮要略》治疗风湿病的方剂具有散敛结合、寒温并用、邪正兼顾的特点。

　　风湿病是指感受风寒湿邪引起的以肢体关节肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木或关节肿大、变形、僵直、活动受限为主要症状的一类病证，包含西医学风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、肩周炎、颈腰椎骨质增生病、坐骨神经痛等疾病，《内经》称之为痹证、痹病，而以“风湿”命名则首创于《金匮要略》(以下简称《金匮》)。《金匮》立《痉湿暍病》篇(第二篇)及《中风历节病》篇(第五篇)专论风湿病，对风湿病的理、法、方、药进行了较系统的论述，开创了风湿病辨证论治之先河，对临床辨治风湿病具有重要的指导作用。

　　病因病机

　　外因 外因为感受风寒湿邪，包括触冒风冷、雾湿、居处潮湿、坐卧湿地、露天就寝、涉水淋雨等。如原文所云：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”;“病在头中寒湿”;“汗出入水中”;“此皆饮酒汗出当风所致”;“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

　　内因 内因包括脾肾阳虚、肝肾亏损、阴血不足、胃有湿热等。如原文以脉论病因：“脉沉而细者”;“脉浮虚而涩者”;“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”;“少阴脉浮而弱，弱则血不足”;“盛人脉涩小”;“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出”。论饮食不节，内伤肝肾，如“味酸则伤筋，筋伤则缓”;“咸则伤骨，骨伤则痿”。

　　风湿病的形成虽与外邪密切相关，但内因正气不足是起决定作用的，故第一篇云：“若五脏元真通畅，人即安和。”正气不足，风寒湿邪乘虚侵袭人体，致肌肉、筋脉、关节气血运行不畅，经络阻滞而形成风湿病。

　　治疗大法

　　微汗祛邪 微汗祛邪是治外湿之大法，仲景遵《内经》“其在皮者，汗而发之”之旨，指出“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”，然强调不可大汗，因“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”，应当微发其汗，才能使“风湿俱去也”。

　　利尿除湿 风湿病往往素有内湿，内湿不除，最易招致外湿，而成内外合湿之湿痹。利尿除湿是治内湿的大法。如原文指出：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”若湿邪内阻，阳气不化，脾困不运，则小便不利，大便溏泄。用利尿法治疗，使小便通利，则内湿得去，大便转正常。内湿去，阳气复，亦可助驱散外湿。

　　温经通阳 风湿病多为风邪与寒湿之邪相合而致病，而寒湿为阴邪，易阻遏阳气。温经通阳法能温化寒湿，宣通阳气，既适合外湿，又适合内湿。《金匮》方中的麻黄、桂枝、干姜、附子、乌头等均为温经通阳之品。

　　辨证论治

　　风湿在表 症见“一身尽疼，发热，日晡所剧”，恶寒较轻。治宜微汗解表，祛风除湿，方用麻黄杏仁薏苡甘草汤(药物组成同方名)。

　　寒湿在表 症见恶寒重，发热轻，无汗，“身烦疼”而重。治宜微汗解表，散寒除湿，方用麻黄加术汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草、白术)。

　　寒湿在关节 症见关节冷痛或肿大变形，剧痛，“不可屈伸”，痛处不移，局部畏寒，得热痛减。治宜宣痹通阳，散寒除湿止痛，方用乌头汤(制川乌、麻黄、黄芪、白芍、炙甘草)。

　　寒湿在腰部 症见“身体重，腰中冷，如坐水中”，“腰以下冷痛”。治宜温阳散寒，健脾利湿，方用甘姜苓术汤(甘草、干姜、茯苓、白术)。

　　风湿兼表气虚 症见“脉浮，身重，汗出恶风”，关节疼痛。治宜益气固表，祛风除湿，方用防己黄芪汤(防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣)。

　　风湿兼阳虚 症见“身体疼烦，不能自转侧”，“骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”。治宜温经助阳，祛风散寒除湿，方用桂枝附子汤、甘草附子汤(桂枝、生姜、炙甘草、大枣、炮附子;炙甘草、白术、炮附子、桂枝)。

　　风湿兼阴虚 症见“诸肢节疼痛”，痛处微热，肌肉消瘦，关节肿大，小腿肿胀麻木，“头眩短气”，恶心欲吐，口干不欲饮，舌苔少津。治宜祛风除湿，温经散寒，兼养阴清热，方用桂枝芍药知母汤(麻黄、桂枝、白芍、甘草、生姜、白术、知母、防风、炮附子)。

　　方剂配伍特点

　　散敛结合 发汗散邪是风湿表实之治法，然不可过汗，过汗必伤表阳，致风去湿存，病难治愈。故在运用辛温发汗药时，常配伍固表敛汗之品，以防发散太过。如麻黄加术汤中，麻黄得白术(白术量大于麻黄)，乌头汤中麻黄得黄芪(二药等量)，均为散敛结合配伍，以防发汗太过。

　　寒温并用 风湿病多为风邪与寒湿相合为患，故方中多用温热之品以散寒除湿，但辛温辛热之品如用之不当，则会化热伤阴，因此，常配伍寒凉药反佐。如桂枝芍药知母汤中白芍、知母之寒凉以佐附子、桂枝之温热，乌头汤中以阴柔寒凉的白芍，反佐药性温热燥烈之麻黄、乌头。

　　邪正兼顾 风湿病的发生，责之正虚感邪，尤其阳虚、气虚是招致外邪之关键内因。故在配方时，常祛邪与扶正兼顾。如桂枝芍药知母汤中麻黄、桂枝、防风等以祛邪，附子温阳扶正;乌头汤中乌头、麻黄祛邪，黄芪益气固表扶正。(戴天木　湖北中医药大学)