肝脏象研究进行时

　　中医脏象理论是中医理论体系的核心，近10年来，国内学者一方面继续对传统文献中的肝脏象理论进行梳理、发掘，总结肝脏象理论研究成果，以发现新的理论和研究方向。另一方面，部分学者利用现代科技方法和手段对肝脏象的实质和功能机制作了探索，取得了阶段性进展，但也暴露出许多问题和有待完善的地方。

　　理论探讨和文献整理

　　对肝在五脏中占有重要地位取得共识

　　肝，古代前贤称之为“将军之官”。近代医家总结为，生理上有“气血调节枢纽”之说，病变上有“五脏之贼”之称，治疗上则有“肝病最杂而治法最广”之论。近年对肝脏象有关理论探讨和文献整理研究取得了诸多共识，同时也产生了一些新见解，为中医肝脏象理论加速发展提供了理论基础。代表性认识如下。

　　北京中医药大学杨维益教授通过文献研究，提出肝脏象在五脏中地位于清代上升至首位的认识。

　　赵永华以脏象学说为理论基础分析认为肝为生命之本：肝疏泄肾精在生命体成长过程中起调控作用，肝疏调气机是生命活力的表现形式，肝藏魂是神主宰生命活动的重要基础，肝在协调生命活动三大基本要素——精、气、神中占有枢纽地位，在养生、祛病方面具有重要作用。

　　张广业等总结张锡纯肝病学术思想，认为肝主一身之里，主持气化，为全身气化之总司，脏腑功能的协调依赖于肝的气化作用。

　　陈震霖通过对《素问·六节脏象论》中“五本”含义的比较分析，结合“罢极”字义，认为应将“罢极之本”解释为“藏血主疏泄”之本，才能高度概括肝脏最重要的生理功能，揭示肝脏作为人体“五本”之一的生理作用。李如辉提出“‘体阴用阳’非独肝也”的新认识。

　　病因与发病研究

　　提出“多情交织共同致病首先伤肝”、“肝疏泄的机制有可能是通过中枢调控”假说。

　　证候和病证结合流行病学调查

　　自上世纪90年代，流行病调查研究开始引入中医肝脏象研究领域。研究主要涉及中医肝脏证候分布规律，辨证规范化，肝脏象有关量表研制以及病证产生原因等。代表性研究如下。

　　赵玉秋发现16种肝脏证候共934例,占18.27%,肝脏相兼证722例,占调查人数14.12%，初步了解肝脏证候构成。陈泽奇编制中医肝脏常见四证(肝阳上亢证、肝胆湿热证、肝火上炎证、肝气郁结证)的评定量表,为四证提供有效的证候识别及疗效评定工具。陈国林等通过临床流行病学调查，制订了肝阳上亢证的临床辨证标准，并用异病同证、同病异证对比的方法，寻找肝阳上亢证的辅助诊断指标。有学者持不同观点，对肝气虚证病因回顾性分析表明，其73.33% 患者均有不同程度情志因素的刺激，其中以郁怒、忧思占半数以上。肝疏泄失常应有实证、虚证之别，气衰而用不强表现出的疏泄失常当属虚证(或本虚标实)之列。

　　乔明琦等概括建国以来对肝疏泄失常所致肝气郁结证文献，认识到肝气郁结不是单一证候，肝气逆、肝气郁两证来源于肝气郁结证，是从后者分化出来的两个既有联系，更需加以区别的单一证。两证是肝脏其他病证的初始阶段与变生他证的基础。此证不解，因患者体质、病因及机体状态不同，可能发展演变为肝火上炎，肝阳上亢或肝气犯胃、肝郁脾虚等证。

　　在此理论指导下，参照国内经前期综合征(PMS)与相关证候诊断标准，对山东地区不同职业成年女性人群本病证临床表现进行流行病学调查后，提出“多情交织共同致病首先伤肝”假说,并对假说进行了逻辑论证。随后进行PMS病证结合证候分布规律及情志致病方式等一系列研究。研究发现愤怒和郁怒分别是导致PMS肝气逆证、肝气郁证的重要因素。多种情志交织共同致病首先伤肝是情志致病的主要方式。以情绪异常为主要症状的PMS两证患者的情绪与其个性特征成典型相关，肝气逆证组患者个性多外向气质类型和多胆汁质，情绪表现以焦虑为主;肝气郁证则多内向和抑郁质，情绪以抑郁为主。

　　证候和病证生物学基础研究

　　临床研究

　　进一步揭示机体生物学因素在肝气逆、肝气郁两证发病机制中的作用。乔明琦等认为肝气逆证主要与甲状腺素(T3)分泌减低有关，肝气郁证则与垂体前叶促甲状腺素和甲状腺素反馈性调节失灵有关。陈泽奇等发现肝气郁结证与中枢神经对情绪调节功能异常密切相关。不同病种之肝气郁结证患者血清胃泌素水平相近。同时采用中医肝脏象情绪评定量表(Ⅱ)评估患者情绪状态，提示肝气郁结证患者的情绪状态为焦虑与抑郁并存，并同时存在血浆NT水平的变化。研究肝气(阳)虚证的病理生理基础认为血浆NE、E水平变化部分地揭示其外周交感-肾上腺髓质功能降低的原因。

　　对肝气郁结证患者脑机制研究显示，肝气郁结证患者部分区域的ApEn较正常人增高。同时发现肝气郁结证患者有情绪和认知功能的改变。王玉来、王爱成等研究初步显示肝气郁结证患者不同脑区功能变化。越来越多的学者提出肝疏泄的机制有可能是通过中枢调控的假说。有关肝主疏泄中枢脑区定位，脑中枢的调控机制必将成为当今肝脏象研究的热点。

　　基础研究

　　在动物实验方面，乔明琦、张惠云等采用了择时挤压造模方法，建立了《雌性实验猕猴情绪评价量表》，为情志病证猕猴模型情志评价提供了客观衡量工具。对肝失疏泄始发证候肝气逆、肝气郁的微观机制进行了研究，提出了“肝主疏泄与单胺类神经递质和性激素及其调节激素有关”的假说，并进行了系列课题研究，推测肝主疏泄可能通过调节机体下丘脑、边缘叶NE、DA、5-HT等活性物质含量而呈现作用;其功能定位为脑中枢，尤其是下丘脑和边缘叶。

　　业内人士也尝试建立肝郁证的造模方法，分别用“颈部带枷单笼喂养法”、“套枷锁法”、“夹尾应激加肾上腺素注射法”复制肝郁证，同时检测相关性指标，发现肝郁证状态时机体会出现血管舒缩功能的紊乱，并出现肝脏细胞的损伤。尹耀慧等的研究证明，平肝潜阳药物治疗后的甲亢肝阳上亢证大鼠下丘脑蛋白质的表达具有差异。