临证医案

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中医经方让牛皮癣没了“牛”脾气

  导 读:冬季,正是银屑病的高发季节。银屑病也叫牛皮癣,是一种具有遗传倾向的慢性、复发性、炎症性疾病,可累及多个系统。这种病严重影响了患者的形象及生活质量,被比作无法根治的“慢性癌症”。那么对于千年顽疾银屑病,中医有什么好的妙方呢?

  黄煌所著《中医十大类方》中桂枝类方包括24首方剂,主治各不相同,但或多或少都能看到桂枝汤证的影子。桂枝汤为“古代的补益剂”“非发汗方”,“是针对皮肤干枯、舌淡,调理体质的方”,这些描述均提示桂枝类方中的很多方子具有改善皮肤干枯的作用。一些慢性银屑病患者皮损以干燥、脱屑为主,辨证选用桂枝类方治疗,多可获得很好效果。

  温经汤

  黄煌认为温经汤“可以看作是桂枝汤的加味方”。吴茱萸3两、桂枝2两、生姜3两是方中温散之药,麦冬1升、阿胶2两(如果患者嫌阿胶煎煮麻烦或味道难喝,临证常可改为大枣12枚)、白芍2两是方中养阴之品,川芎、当归、丹皮各2两流畅血行,半夏半升、炙甘草2两、人参2两坐镇中宫,的确是一首组方更全面、兼顾表里的“桂枝汤”。日本很多医家将之用于皮肤病的治疗,证明其“对于皮肤营养障碍所造成的粗糙状态有改善作用”。

  笔者治疗银屑病使用温经汤的指征为:皮损面积较大而干燥明显(较小的多从瘀治,大的多从燥治),脱屑较碎,慢性病程,年龄偏大,舌淡或淡暗,无明显热象。

  病案举例

  程某,男,45岁,病程4年,反复治疗,皮损集中在小腿部、肘部、背部和腹部,均为大片,胸背部皮损每片均大于手掌,基底不甚红,干燥明显,口不干不苦,大便偏稀,脉细,舌淡苔薄白,舌下暗淡。初诊于2010年10月14日,以下肢无汗治以麻黄类方加防己黄芪汤无显效。继以脉略滑、舌下暗红、皮损肥厚治以薏苡附子败酱散加减,也无显效。继用温经汤原方,剂量以一两为6g,一升用24g,因大便偏稀,芍药用赤芍,甘草用炒甘草,生姜28片。4剂后腹部皮损明显变薄,少腹有发热的感觉,大便稀减轻。继投以温经汤为主,加黄芪、肉桂及麻黄等,逐渐加大生姜用量至数百片,效果很好,皮损渐少,出汗渐匀。

  苓桂术甘汤

  黄煌认为苓桂术甘汤是“桂枝类方中的利水剂……凡长期疲劳、紧张、嗜好寒冷之物,均可以使阳气受损,体内的水液停留不化而致病”。对于水饮的形成,笔者认为阳气受损因于“医源性损伤”者不容忽视。我国基层滥用抗生素现象非常普遍,这就要求中医辨证时重视滥用抗生素引起的“药邪”,很多时候会有阳气损伤导致水饮为病的情况。

  笔者治疗银屑病使用苓桂术甘汤的指征有:滥用消炎药史,舌偏胖水滑,汗易出而不匀(汗难出而不匀笔者多用麻黄加术汤)。误用抗生素治疗上呼吸道感染,是很多急性点滴型银屑病的重要诱因,对这类患者最初需要用麻黄类方使腠理开泄,腠理开泄常会用到苓桂术甘汤。

  病案举例

  封某,男,23岁,2010年11月1日初诊。起病原因患者自诉为“一个月前感冒,扁桃体发炎。医生让吃阿奇霉素、阿莫西林和感冒药,喉咙疼痛等感冒症状减轻。但隔了一周背上出现小红点,上有皮屑,3天后全身遍布红点”。这是一个典型的急性进行性点滴型银屑病的发生过程,起疹20天,未经治疗,求诊于笔者。刻下米粒至绿豆大红斑鳞屑皮损遍布全身,瘙痒明显,双手关脉浮滑有力,舌胖淡,苔薄白,不畏寒。躯干平素汗少,手足心汗多,喝热稀饭易出汗。辨证为卫闭营郁,兼有寒饮,治以麻黄9g,附子9g,细辛3g,生姜14片,大枣12枚,久煎一次150分钟,分温再服,服药后喝热稀粥,以遍身微汗为目标。3日后复诊,汗出变多,皮屑减少,瘙痒大减,上方效佳,参以麻黄加术汤、薏苡附子败酱散加减继服12剂。

  11月25日因出汗欠匀,舌淡胖,苔白腻,治以本方加减:茯苓60g,桂枝45g,生白术30g,炒甘草30g,金银花20g(后下),白酒2两(后下),每日临卧顿服,1剂后瘙痒加重,嘱加酒为3两,继服,第二剂后瘙痒大减,汗变匀。后加入麻黄3g,桂枝改为肉桂,生白术改为苍术,银花减为15g,继续服用。

  至2010年12月2日,舌胖减,皮损几无,出汗明显变匀(手上汗少,其他部位出汗可)。嘱用温酒适量送服防风通圣丸,一次1袋、日3次以善后,注意出汗情况。半月后随访,体健,停药。

  桂枝茯苓丸

  关于桂枝茯苓丸治疗银屑病,黄煌教授也有论述:“某机关驾驶员之妻,三十余岁。得银屑病多年,身上红黄色丘疹点点片片,询得月经周期正常,但色黑有块,并有腹痛。大便干结难解……久治不愈,希望中医能给以调理,改善体质。2004年秋天来诊。其人面部暗红,虚而有瘀……遂用桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍、川芎、丹参。先服半月后,丘疹有减少趋势,且大便通畅。后原方服用3个月,躯体下肢皮损基本消失,唯两肘后有黄豆大一二处,头枕部发际有一处……肌肤甲错,这是使用桃仁等活血药的一个指征。瘀血,也称之为干血,有瘀血的人,其皮肤绝不可能如凝脂,不是干枯,就是暗红……桃核承气汤是比桂枝茯苓丸下瘀血更强烈的经方,大多需要伴有精神症状或腹痛者,服用以后可以导致腹泻等。而桂枝茯苓丸就要平和些,不会出现腹泻。”桃核承气汤和桂枝茯苓丸也可以作为治疗银屑病的一对方子来使用,前者治以急,后者治以缓。

  笔者用桂枝茯苓丸治疗银屑病的指征为:病程较长,皮损面积较小、局限,质地密而鳞屑碎而紧,偏于下肢,女性则多有月经量少而不通,小腹怕冷。

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