失眠不要只知道吃安眠药，还要从心、胃、胆分证论治才行

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　　上一节我们学习了失眠以睡眠时间不足，睡眠深度不够及不能消除疲劳、恢复体力与精力为主要证候特征。其中睡眠时间不足者可表现为入睡困难，夜寐易醒，醒后难以再睡，严重者甚至彻夜不寐。睡眠深度不够者常表现为夜间时醒时寐，寐则不酣，或夜寐梦多。

　　由于睡眠时间及深度质量的不够，致使醒后不能消除波劳，表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不宁等。西医学中神经官能症、更年期综合征等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨证论治。由于个体差异，对睡眠时间和质量的要求亦不相同，故临床判断失眠不仅要根据睡眠的时间和质量，更重要的是以能否消除疲劳、恢复体力与精力为依据。

　　治疗原则

　　在补虚泻实，调整脏腑气血阴阳的基础上辅以安神定志是本病的基本治疗方法。实证宜泻其有余，如疏肝解郁，降火涤痰，消导和中。虚证宜补其不足，如益气养血，健脾、补肝、益肾。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证，虚实夹杂者，治宜攻补兼施。安神定志法的使用要结合临床，分别选用养血安神、镇静安神、清心安神等具体治法，并注意配合精神治疗，以消除紧张焦虑，保持精神舒畅。

　　分证论治

　　心火偏亢

　　症状：心烦不寐，躁扰不宁，怔忡，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉细数。

　　治法：清心泻火，宁心安神。

　　方药：朱砂安神丸。

　　肝郁化火

　　症状：急躁昂怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

　　治法：清肝泻火，镇心安神。

　　方药：龙胆泻肝汤。

　　痰热内扰

　　症状：不寐，胸闷心烦，泛恶，嗳气，伴有头重目眩，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清化痰热，和中安神。

　　方药：黄连温胆汤。

　　胃气失和

　　症状：不寐，脘腹胀满，胸闷嗳气，嗳腐吞酸，或见恶心呕吐，大便不爽，舌苔腻，脉滑。

　　治法：和胃化滞，宁心安神。

　　方药：保和丸。

　　阴虚火旺

　　症状：心烦不寐，心悸不安，腰酸足软，伴头晕，耳鸣，健忘，遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。

　　治法：滋阴降火，清心安神。

　　方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤。

　　心脾两虚

　　症状：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

　　治法：补益心脾，养心安神。

　　方药：归脾汤。

　　心胆气虚

　　症状：心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊，伴有气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

　　治法：益气镇惊，安神定志。

　　方药：安神定志丸合酸枣仁汤。

　　病案举例

　　马某，女，50岁。患失眠证，每夜只能入睡二三小时，而且乱梦纷纭，白昼则头晕神疲。舌苔滑腻，脉弦滑。初诊用温胆汤不效，再诊时，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下胀闷不舒，时有嗳气。由此而知病根在于脾胃不和。张景岳曾指出：“今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故。”

　　治疗：生姜12克、干姜3克、半夏15克、黄连6克、黄芩6克、党参10克、炙甘草10克、大枣7枚。服药六剂后，夜寐稍安，心下痞减，又服六剂，夜寐基本恢复正常，大便成形，饮食有味，患者称谢告愈。

　　解说：生姜泻心汤即半夏泻心汤加生姜并减少干姜的用量而成，其组方原则亦属辛开苦降甘调之法。但本方重用生姜，加强了消水散饮的作用，所以治疗重点在于胃中不和，而挟水饮，在《伤寒论》中被称为“胃中不和……胁下有水气”，“胁下有水气”。一方面指出了本证的病机与水气有关，另一方面说明水气可以停留于胁下，临床可见到胁下胀满或疼痛等证。此外，水气的临床表现还有小便不利，下肢浮肿等。所以，临床上凡见有心下痞、嗳气、下利、腹中鸣响、胁下疼痛，或下肢浮肿、小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水气比较明显，还可在方中加入茯苓，以增强健脾利水的作用，疗效更佳。(摘自《经方临证指南》)