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补益剂——肾气丸

  肾气丸

  出自《金匮要略》

  【组成】 干地黄八两(240g) 薯蓣(即山药) 山茱萸各四两(各120g) 泽泻 茯苓 牡丹皮各三两(各90g ) 桂枝 附子炮各一两(各30g)

  【用法】 上为细末,炼蜜和丸,如梧桐子大,酒下十五丸(6g),日再服。

  【功用】 补肾助阳。

  【主治】 肾阳不足证。腰痛脚软,身半以下常有冷感,少腹拘急,小便不利,或小便反多,入夜尤甚,阳痿早泄,舌淡而胖,脉虚弱,尺部沉细,以及痰饮,水肿,消渴,脚气,转胞等。

  【方解】 本方治证皆由肾阳虚,命门之火不足所致。腰为肾府,肾为先天之本,内寓命门真火,为人体阳气之根,命门火衰,温化失常,百病丛生。肾阳不足,不能温养下焦,故腰痛脚软,身半以下常有冷感,少腹拘急;肾阳虚弱,不能化气利水,水停于内,则小便不利,少腹拘急,甚或转胞;肾阳亏虚不能蒸化水液,水液直趋下焦,津不上承,故消渴,小便反多;肾主水,肾阳虚弱,气化失常,水液失调,留滞为患,可发为水肿、痰饮、脚气等。病症虽多,病机均为肾阳亏虚,命火不足,所以异病同治,治宜补肾助阳为法,即王冰所谓:“益火之源,以消阴翳”之理。方中附子大辛大热,为温阳诸药之首;桂枝辛甘而温,乃温通阳气要药,二药相合,补肾阳之虚,助气化之复,共为君药。然肾为水火之脏,内寓元阴元阳,阴阳一方的偏衰必将导致阴损及阳或阳损及阴,而且肾阳虚一般病程较久,多可由肾阴虚发展而来,若单补阳而不顾阴,则阳无以附,无从发挥温升之能,正如张介宾说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷”(《类经》卷14),故重用干地黄滋阴补肾;配伍山茱萸、山药补肝脾而益精血,共为臣药。君臣相伍,补肾填精,温肾助阳,不仅可籍阴中求阳而增补阳之力,而且阳药得阴药之柔润则温而不燥,阴药得阳药之温通则滋而不腻,二者相得益彰。方中补阳之品药少量轻而滋阴之品药多量重,可见其立方之旨,并非峻补元阳,乃在微微生火,鼓舞肾气,即取“少火生气”之义。正如柯琴所云:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷27)。再以泽泻、茯苓利水渗湿,配桂枝又善温化痰饮;丹皮苦辛而寒,擅入血分,合桂枝则可调血分之滞,三药寓泻于补,俾邪去而补药得力,为制诸阴药可能助湿碍邪之虞,诸药合用,助阳之弱以化水,滋阴之虚以生气,使肾阳振奋,气化复常,则诸证自除。

  本方配伍特点有二:一是补阳之中配伍滋阴之品,阴中求阳,使阳有所化;二是少量补阳药与大队滋阴药为伍,旨在微微生火,少火生气。由于本方功用主要在于温补肾气,且作丸内服,故名之“肾气丸”。

  【运用】

  1.辨证要点:本方为补肾助阳的常用方。以腰痛脚软、小便不利或反多、舌淡而胖、脉虚弱而尺部沉细为辨证要点。若咽干口燥、舌红少苔,属肾阴不足、虚火上炎者,不宜应用。此外,肾阳虚而小便正常者,为纯虚无邪、气化不滞,不宜用本方。吴仪洛称:“此亦为虚中挟邪滞而设尔,若纯虚之证,而兼以渗利,未免减去药力,当用右归丸或右归饮”(《成方切用》)。

  2.加减法:方中干地黄,现多用熟地;桂枝,改用肉桂,如此效果更好;若夜尿多者,宜肾气丸加五味子;小便数多,色白体羸,为真阳亏虚,宜加补骨脂、鹿茸等,加强温阳之力;若用于阳萎,证属命门火衰者,酌加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起萎之力。

  3.现代运用:慢性肾炎、糖尿病、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、神经衰弱、肾上腺皮质功能减退、慢性支气管哮喘、更年期综合征等属肾阳不足者,均可加减应用。

  【附方】

  1.加味肾气丸(《济生方》) 附子炮,二个(15g) 白茯苓去皮  泽泻 山茱萸取肉 山药炒 车前子酒蒸 牡丹皮去木,各一两(各30g) 官桂不见火 川牛膝去芦,酒浸 熟地黄各半两(各15g) 上为细末,炼蜜为丸,如梧桐大,每服七十丸(9g),空心米饮送下。功用:温肾化气,利水消肿。主治:肾(阳)虚水肿。腰重脚肿,小便不利。

  2.十补丸(《济生方》) 附子炮,去皮、脐 五味子各二两(各60g ) 山茱萸取肉 山药锉,炒 牡丹皮去木(各60g) 鹿茸去毛,酒蒸一钱(3g) 熟地黄洗,酒蒸二两(60g) 肉桂去皮,不见火一钱(3g ) 白茯苓去皮 泽泻各一两(30g) 上为细末,炼蜜为丸,如梧桐 子大,每服七十丸(9g),空心盐酒、盐汤任下。功用:补肾阳,益精血。主治:肾阳虚损,精血不足证。面色黧黑,足冷足肿,耳鸣耳聋,肢体羸瘦,足膝软弱,小便不利,腰脊疼痛。

  以上二方,均由肾气丸加味而成,皆具温补肾阳之功。加味肾气丸增入牛膝、车前子,温肾利水以消肿,常用于肾阳虚损的水肿、小便 不利;十补丸则加鹿茸、五味子,温肾壮阳,补养精血,适用于肾阳虚损、精血不足之证。

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