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解表剂——桂枝汤

  桂枝汤

  出自《伤寒论》

  【组成】 桂枝去皮,三两(9g) 芍药三两(9g) 甘草炙,二两(6g) 生姜切,三两(9g) 大枣擘,十二枚(3g)

  【用法】 上五味, 咀,以水七升,微火煮取三升,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身  微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服如前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物(现代用法:水煎服,温覆取微汗)。

  【功用】 解肌发表,调和营卫。

  【主治】 外感风寒表虚证。恶风发热,汗出,头痛,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者。

  【方解】 本方证因外感风寒,营卫不和所致。外感风寒表虚证,《伤寒论》谓之太阳中风,其病机为卫强营弱。外感风邪,风性疏泄,卫气因之失其固护之性,“阳强而不能密”,不能固护营阴,致令营阴不能内守而外泄,故恶风发热,汗出,头痛,脉浮缓等。邪气郁滞,肺胃失和,则鼻鸣干呕。风寒在表,应辛温发散以解表,但本方证属表虚,腠理不固,故当解肌发表,调和营卫,即祛邪调正兼顾为治。方中桂枝为君,助卫阳、通经络、解肌发表而祛在表之风邪。芍药为臣,益阴敛营,敛固外泄之营阴。桂芍等量合用,于本方寓意有三:一为针对卫强营弱,体现营卫同治,邪正兼顾;二为相辅相成,桂枝得芍药,使汗而有源,芍药得桂枝,则滋而能化;三为相制相成,散中有收,汗中寓补。此为本方外可解肌发表,内调营卫阴阳的基本结构。生姜辛温,既助桂枝辛散表邪,又兼和胃止呕;大枣甘平,意在益气补中,且可滋脾生津。姜枣相配,是为补脾和胃、调和营卫的常用组合,共为佐药。炙甘草调和药性,合桂枝辛甘化阳以实卫,合芍药酸甘化阴以和营,功兼佐使之用。综观本方,药虽五味,但结构严谨,发中有补,散中有收,邪正兼顾,阴阳并调。故而柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上中赞桂枝汤“为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也”。

  本方证中已有汗出,何以又用桂枝汤发汗?盖本证之自汗,是由风寒外袭,卫阳不固,营阴失守,津液外泄所致。故外邪不去,营卫不和,则汗不能止。桂枝汤虽曰“发汗”,实寓解肌发表与调和营卫双重用意,外邪去而肌表固密,营卫和则津不外泄。故如法服用本方,于遍身微汗之后,则原证之汗出自止。为了区别两种汗出的不同性质,近贤曹颖甫称外感风寒表虚证之汗出为“病汗”,谓服桂枝汤后之汗出为“药汗”,并鉴别指出:“病汗常带凉意,药汗则带热意,病汗虽久,不足以去病,药汗瞬时,而功乃大著,此其分也”(录自《经方实验录》卷上),实属临证有得之谈。

  本方的治疗范围,从《伤寒论》与《金匮要略》以及后世医家的运用情况来看,不仅用于外感风寒表虚证,而且还运用于病后、产后体弱等因营卫不和所致的病证。这是因为桂枝汤本身具有调和营卫、阴阳的作用,而许多疾病在其病变过程中,多可出现营卫、阴阳失调的病理状态。正如徐彬所说:“桂枝汤,外证得之,解肌和营卫;内证得之,化气调阴阳”(《金匮要略论注》卷上),是对本方治病机理的高度概括。

  麻黄汤和桂枝汤同属辛温解表方剂,都可用治外感风寒表证,麻黄汤中麻、桂并用,佐以杏仁,发汗散寒力强,又能宣肺平喘,为辛温发汗之重剂,适用于外感风寒所致恶寒发热而无汗喘咳之表实证;桂枝汤中桂、芍并用,佐以姜、枣,发汗解表之力逊于麻黄汤,但有调和营卫之功,为辛温解表之和剂,适用于外感风寒所致恶风发热而有汗出之表虚证。

  【运用】

  1.辨证要点:本方为治疗外感风寒表虚证的基础方,又是调和营卫、调和阴阳治法的代表方。临床应用以恶风,发热,汗出,脉浮缓为辨证要点。凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物。

  2.加减法:恶风寒较甚者,宜加防风、荆芥、淡豆豉疏散风寒;体质素虚者,可加黄芪益气,以助正祛邪;兼见咳喘者,宜加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘。

  3.现代运用;本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨麻疹等属营卫不和者。

  【附方】

  1.桂枝加葛根汤(《伤寒论》) 桂枝去皮,二两(6g) 芍药二两(6g) 生姜切,三两(9g)甘草炙,二两(6g) 大枣擘,十二枚(3枚) 葛根四两(12g)上六味,以水一斗,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。功用:解肌发表,升津舒筋。主治:风寒客于太阳经输,营卫不和证。桂枝汤证兼项背强而不舒者。

  2.桂枝加厚朴杏子汤(《伤寒论》) 桂枝去皮,三两(9g)  芍药三两(9g) 生姜切,三两(9g) 甘草炙,二两(6g) 大枣擘,十二枚(3枚) 厚朴炙,去皮,二两(6g) 杏仁去皮尖,五十枚(6g) 上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓。温服一升,覆取微似汗。功用:解肌发表,降气平喘。主治:宿有喘病,又感风寒而见桂枝汤证者;或风寒表证误用下剂后,表证未解而微喘者。

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