解表剂——桂枝汤(2)

　　3.桂枝加桂汤(《伤寒论》) 桂枝去皮,五两(15g) 芍药三两(9g) 生姜切,三两(9g)甘草炙,二两(6g)　 大枣擘,十二枚(3枚) 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。功用：温通心阳，平冲降逆。主治：心阳虚弱，寒水凌心之奔豚。太阳病误用温针或因发汗太过而发奔豚，气从少腹上冲心胸，起卧不安，有发作性者。

　　4.桂枝加芍药汤(《伤寒论》)　桂枝去皮,三两(9g) 芍药六两(18g) 甘草炙,二两(6g) 大枣擘,十二枚(3枚) 生姜切,三两(9g)上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。功用：温脾和中,缓急止痛。主治：太阳病误下伤中，土虚木乘之腹痛。

　　上述四方皆为桂枝汤类方，其证之病机以营卫不和或气血阴阳失调为共性，故用桂枝汤和营卫、调阴阳。前二方主治证以外感风寒表虚为基本病机，桂枝加葛根汤主治外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失去濡养之恶风汗出、项背强而不舒，故用桂枝汤加葛根以解肌发表，升津舒经;桂枝加厚朴杏子汤主治风寒表虚证兼见肺失肃降之喘逆，故加厚朴、杏仁降气平喘。后二方因药量之变化，已由治表之剂变为治里之方，其中桂枝加桂汤主治太阳病发汗太过，耗损心阳，心阳不能下蛰于肾，肾中寒水之气上犯凌心所致的奔豚病，故加桂二两以加强温通心阳，平冲降逆的作用;桂枝加芍药汤主治太阳病误下伤中，邪陷太阴，土虚木乘之腹满，故用桂枝汤通阳温脾，倍芍药以柔肝缓急止痛。

　　【文献摘要】

　　1.原书主治

　　《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出。　　恶寒，　　恶风，　　发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”

　　“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”

　　2.方论选录

　　吴谦,等《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》卷1：“名曰桂枝汤者，君以桂枝也。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳;芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。生姜之辛，佐桂枝以解表;大枣之甘，佐芍药以和中。甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和中气，即以调和表里，且以调和诸药。以桂芍之相须，姜枣之相得，借甘草之调和，阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济以相和也。而精义在服后须臾啜稀粥以助药力。盖谷气内充，不但易为酿汗，更使已入之邪不能少留，将来之邪，不得复入也。又妙在温覆令一时许，　　微似有汗，是授人以微汗之法也。不可令如水流漓，病必不除，是禁人以不可过汗之意也。此方为仲景群方之冠，乃解肌发汗，调和营卫之第一方也。凡中风、伤寒，脉浮弱，汗自出而表不解者，皆得而主之。”

　　王子接《绛雪园古方选注》卷上：“桂枝汤，和方之祖，故列于首。《太阳篇》云：桂枝本为解肌，明非发汗也。桂枝、甘草辛甘化阳，助太阳融会肌气;芍药、甘草酸甘化阴，启少阴奠安营血。姜通神明，佐桂枝行阳。枣泄营气，佐芍药行阴。一表一里，一阴一阳，故谓之和。加热粥，内壮胃阳助药力，行卫解腠理郁热，故曰解肌。邪未入营，而用白芍者，和阳解肌，恐动营发汗，病反不除。观此足以贯通全部方法，变化生心，非仲圣其孰能之?”

　　【临床报道】

　　桂枝汤对各种原因引起的发热,包括不明原因的发热,凡属营卫不和证者,常奏奇效。姚氏以本方为主治疗24例内伤发热,其中功能性发热18人,不明原因发热6人,既往有传染病史3人。水煎温服，2周为1疗程。结果，痊愈16例，占66.7%;有效2例,占8.3%;好转4例，占16.7%;无效2例，占8.3%，总有效率为91.67%。[姚鹤年，等.桂枝汤加味治疗内伤发热24例。辽宁中医杂志　1989;13(1)：19]

　　桂枝汤对一些过敏性疾病见有风寒表虚证候者，疗效颇佳，应用亦广。陈氏以本方为主方，水煎分2次温服，治疗过敏性鼻炎60例，主要症状为鼻塞，鼻痒，喷嚏，流清水样涕，畏冷，鼻粘膜苍白，水肿，严重者头疼，咽疼或吞咽有异物感等。结果：显效48例，好转12例，总有效率100%。随访半年无复发者52例，有复发但症状减轻者7例，发作如初者1例，复发率为13.3%，重复治疗仍然有效。[陈敬坚.桂枝汤加减治疗过敏性鼻炎60例。实用中医药杂志　2000;16(4)：18]

　　【实验研究】

　　已有的研究表明，桂枝汤不仅具有较强的抗炎、镇静、镇痛、镇咳、平喘、祛痰作用，且对体温和汗腺呈双向性调节作用。为了进一步探讨桂枝汤对体温双向性调节的作用机理，中国中医研究院霍海如等人从桂枝汤中提取分离的有效部位A(Fr.A)与全方作用一样，对体温呈双向性调节。由此，观察了Fr.A对体温双向性调节的机理。实验发现在酵母诱导的发热大鼠中，Fr.A能降低隔区精氨酸加压素(AVP)和下丘脑神经加压素(NT)含量，对下丘脑AVP含量无影响;在安痛定诱导的低体温大鼠中，Fr.A能提升下丘脑，隔区AVP含量和下丘NT脑含量。结果提示，Fr.A对发热动物的解热作用与影响下丘脑NT和隔区AVP的释放有关;抑制中枢AVP和NT的释放或利用参予Fr.A对低体温的调节过程。[霍海如，等.桂枝汤有效部位A对体温双向性调节作用机理。中国实验方剂学杂志　1999;5(1)：33]

　　组方配伍研究发现，全方抗炎、抑制病毒增殖、增强单核巨嗜细胞系统( RES)功能的作用显著强于组成药味的各种组合，全方减去任何一个药味都会影响疗效。方中各组成药味在全方所起的作用不同，桂枝在抗炎作用上是主要的，芍药在抑制病毒、大枣在提高RES功能上是主要的。方中各组成药配合有协同或拮抗，但以协同为主。如桂枝伍芍、姜、枣，均能增强抗炎作用;芍药配姜、枣、草，均能增强抑制病毒作用;桂枝配伍生姜、甘草配伍芍药、大枣，均能增强RES吞噬活性，而大枣与芍药配伍，则拮抗RES的吞噬活性。[田安民，等.桂枝汤药理作用的初步研究。中成药研究　1983;(3)：25]