运动神经元病治疗经验分享

　　▶本文为《走近国医大师张震》专栏第10期内容，感谢您的支持与分享!

　　(一)本病概述

　　运动神经元病MND(moter neuron disease)，旧称charcot氏病，属于脊髓神经病变之一。发病年龄多为30-60岁之男性，儿童及妇女较少见。西太平洋地区岛屿居民约13/10万人左右。日本、琉球群岛，美国关岛等地发病率较高。其病变常累及人体之上运动神经元，如大脑半球皮层运动神经元细胞及锥体束细胞，及下运动神经元脑干运动神经核和脊髓前角运动神经元而出现不同之症状。该病一般呈渐进性恶性发展，预后不良，被视为神经内科之绝症。

　　发病原因至今未明，约有10%之患者有家族遗传倾向。有研究者认为，本病与人体内过氧化歧化酶基因SOD-1(superoxide dismatas-1)之突变，或与运动神经元细胞内兴奋性氨基酸谷氨酸(glutamic acid)过量蓄积，引起细胞内钙超载使细胞变性，继发神经元死亡。多数学者则认为由于环境因素，病毒，中毒，化学因素等的作用，导致遗传基因之突变是本病的重要原因，而自身免疫(autoimmunity)之因素亦不能排除。目前已发现肌萎缩硬化患者脊髓前角细胞有“泛素”或称“小蛋白质”(ubiquitin)之沉积，与额颞痴呆者相似，提示其与DCNI基因突变有关。

　　病理解剖显示，罹本病死亡者之脊髓萎缩变细，变软，病变节段前角细胞变性，侧索椎体束纤维髓鞘脱失，运动神经元减少，形成肌萎缩侧索硬化，乃至延髓麻痹等。

　　临床表现，通常可见上肢肌肉萎缩，无力，肌束震颤，或出现下肢运动障碍，足不能履地，腱反射亢进或消失，肌张力增强。严重者舌肌萎缩无力，吞咽咀嚼俱感困难，构音障碍，言语不清等。属于脊髓病损者，一般病情发展较慢，病涉延髓者则发展迅速，直至功能全失，呼吸麻痹而危及生命，或死于继发感染。按其病变部位性质与具体表现可分为四个类型：

　　①肌萎缩侧索硬化ALS(amyotro-phic lateral sclerosis)，此型为临床最常见者，以中年男性居多，起病缓慢，首先出现手部肌肉萎缩无力，继而向前臂上臂发展达肩部，伴有肌束震颤，下肢肌张力增高腱反射亢进，病理征阳性，呈上运动神经元瘫痪。症状从病侧逐渐向健侧发展，左右俱病。当其病变涉及延髓桥脑神经运动核，则舌肌萎缩纤颤，吞咽困难，语言不清，最终头不能举，呼吸困难直至麻痹。此型之特征是既有上运动神经元之病损，同时又有下运动神经元之损害，病变广泛，且可合并出现认知能力和人格情感之碍障或异常。

　　②进行性延髓麻痹PBP(progressive bulbar paralysis)，多见于中年以后之人，常见于ALS末期，但亦有属于首发之患者。约有20%之病人发病之初即出现延髓病变征象，舌肌萎缩纤颤，吞咽困难，饮水呛咳，言语障碍，当病变涉及桥脑和皮质脑干束时则腱反射亢进，并出现阳性病理征。

　　③原发性侧索硬化型PLS(primary lateral sclerosis)，中年男性发病较多，病情进展较缓慢，病变主在大脑锥体细胞和锥体束系统，不影响下运动神经元。临床表现肌无力，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。少有肌萎缩现象，亦不影响感觉和植物神经功能。如侵犯到脑干皮质延髓束则亦可出现类似延脑麻痹之症状，称为假性延髓麻痹(pseudo bulbar palsy)，如舌肌异常，吞咽障碍，言语不清等。

　　④进行性脊肌萎缩PSMA(progressive spinal muscular atrophy)，此型之病变部位仅在脊髓之前角细胞，不涉及上运动神经元。发生于婴儿时期者又称Werdnig Holffmanns disease，又称SMA-I，表现为婴儿四肢和躯干肌肉萎缩无力，哭声低微，发绀，多在一年内夭折;见于幼儿及儿童时期者称SMA-II，通常于半岁后发病，不能站立及行走，肌驰缓、无力，萎缩，颤动;发生于少年时期者为SMA-III或属于Fozio Lode disease，除上述症状外亦可出现延髓麻痹症状。

　　总之运动神经元病实质上大都属于肌萎缩侧索硬化症之不同阶段、不同程度的运动系统病变，应归于脊髓侧索硬化(spinal cord leteral sclerosis)之范畴。其病理进展缓急不一，不同部位之病损及功能障碍之发展速度有明显差异，存活时间一至数十年不等。

　　诊断主要依靠临床症状与体征，如起病过程，进行性上下运动神经元功能异常，肌肉萎缩无力、震颤、无感觉障碍等。应与颈椎病，脊髓空洞症，重症肌无力，脊髓灰质炎后综合征等鉴别。实验室检查，本病肌电图可显示明显之纤颤电位，肌收缩时有广泛正尖波、纤颤波和巨大电位。部分患者(约30%)脑脊液中可有CM1抗体阳性表现。

　　西医药至今尚无特效治疗，现用之lamotrigine未证实有效，riluzole 对肝脏毒性大，免疫抑制剂环磷酰胺Cyclophosphamide仅对部分病例有一定疗效，肢体僵硬者可予baclofen等。