咽痛咽干、发热不退，万里求治，数付中药治愈

 　　【患者资料】

　　谢某，男，63岁，吉林长春人，2017年4月20日诊。

　　01【首诊证候】

　　咽痛、咽干、发热1个月。

　　患者于1个多月前不明原因出现咽喉疼痛，伴发热。到吉林大学白求恩第一医院诊治，诊断为“甲状腺炎”，予以门诊输液治疗半个月，咽痛好转，但发热不退，伴有咽干。其子女在昆明工作，遂将患者从长春接来昆明照顾，经他人介绍，到笔者门诊求治。

　　刻下症见神差，发热持续1个月不退，体温38.5℃，咽干，咽部充血。伴有自汗，头面部皮肤油腻。舌淡红，苔白厚腻，部分呈剥脱苔，脉弦滑。

　　02【辨证论治】

　　辨证：少阳湿热郁阻，表里枢机不利。

　　治法：清解少阳，化湿解郁。

　　处方：小柴胡汤合三仁汤加减。

　　柴胡15g，黄芩10g，法半夏12g，陈皮12g，茯苓15g，炙甘草6g，白蔻12g，杏仁12g，薏苡仁30g，厚朴15g，郁金15g，桔梗12g，藿香15g，升麻12g，牛蒡子12g，僵蚕12g。

　　3剂，水煎服，一日半一剂。

　　4月25日二诊：患者发热已退，诉咽痒、干咳。诊其舌脉，舌淡红，厚腻苔已经退去近半，为薄白腻苔，脉沉细。考虑湿邪已去，发热已退，正虚已现，故渐转为治其本证。

　　辨证：阳虚夹湿。

　　治法：温阳除湿。

　　处方：四逆汤合胃苓汤加减。

　　方药如下：

　　制附片15g（另包，先煎45分钟），干姜15g，炙甘草6g，苍术15g，厚朴15g，陈皮12g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻20g，生白术15g，桂枝15g，川牛膝15g，桔梗12g，郁金15g，炙紫菀15g，藿香15g，防风12g。

　　3剂，水煎服，一日半一剂。

　　5月2日三诊：患者诉咽干、咽痒、干咳均已减轻，继续以前方四逆汤方加减3剂。

　　5月14日、6月1日两次复诊，病已痊愈，再以前方四逆汤加减巩固善后。

　　2018年8月26日，患者因感冒来门诊求治，诉甲状腺炎在我门诊处治愈后，1年多来未曾复发，身体情况良好。

　　03【按语】

　　本案患者在吉林大学白求恩第一医院诊为“甲状腺炎”，咽痛、发热1个月不退。初诊时症状仍较重，精神差，发热，体温38.5℃，咽痛。笔者临床观察，甲状腺疾病多与肝、胆、少阳等脏腑经络有关。

　　本案患者脉弦滑，苔白厚腻，辨证为“少阳湿热郁阻，表里枢机不利”，故发热、咽痛、咽干1个月不解，是邪气纠缠于少阳一经，湿热相混，湿郁化热，湿不去则热不退，因此初诊以化湿疏导气机为主。

　　方用小柴胡汤为基础和解少阳，疏利气机，斡旋稽留邪气，导邪外出。合三仁汤以化湿，三仁汤所治在三焦湿热，宣上、畅中、渗下，本案患者因邪在中、上二焦，又虑过于寒凉，故去滑石、竹叶、通草，留“三仁”与半夏、厚朴。

　　再加藿香配伍“三仁”、半夏、厚朴，则有藿朴夏苓汤之义，化湿解表。郁金行气、解郁、透湿，开上焦郁滞；桔梗利咽而开宣上窍。与前化湿利湿药同用，仿上焦宣痹汤之义。牛蒡子、升麻、僵蚕筛选自普济消毒饮，清热解毒利咽，为三味解毒开宣通利之品。

　　诸药合用，重在开宣清解、行气化湿解郁，故一服热退，咽痛止。

　　二诊时，患者发热咽痛已缓解，厚腻苔退去近半，脉转沉细，故知邪气已去，正虚显露，当以治本。辨证考虑外邪已去，阳虚夹湿，方以四逆汤合胃苓汤加减。

　　四逆汤温阳，胃苓汤配伍和中理气、化湿利湿、气化水液。加川牛膝引火下行，防止郁火上炎。加桔梗、郁金利咽开宣，防止郁火再生。干咳，故加紫菀温肺利肺止咳，又能开喉痹、散结降气。藿香、防风以除未尽之邪。调治1个月以善后，病情痊愈。

　　本案分两步走。先以治标，扣中湿邪郁热为治；后以治本，以阳虚水湿内生为治。皆以治湿为中心，行气解郁为辅，唯初有郁热，后郁热已解，郁热解则恢复真阳气化，化湿温通疏导。