祛湿剂——实脾散

 　　实脾散

　　出自《重订严氏济生方》

　　【组成】 厚朴去皮，姜制，炒 白术 木瓜去瓤 木香不见火 草果仁 大腹子 附子炮，去皮脐 白茯苓去皮 干姜炮　各一两(各30g) 甘草炙，半两(15g)

　　【用法】 上 咀，每服四钱(12g)，水一盏半，生姜五片，大枣一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时服(现代用法：加生姜、大枣，水煎服，用量按原方比例酌减)。

　　【功用】 温阳健脾，行气利水。

　　【主治】 脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟者。

　　【方解】 本方所治之水肿，亦谓阴水，乃由脾肾阳虚，阳不化水，水气内停所致。水湿内盛，泛溢肌肤，则肢体浮肿;水为阴邪，其性下趋，故身半以下肿甚;脾肾阳虚，失于温煦，则手足不温;水气内阻，气机不畅，则胸腹胀满;脾阳不足，腐熟无权则便溏;口中不渴，舌苔白腻，脉沉弦而迟，为阳虚水停之征。治以温阳健脾，行气利水之法。方中以附子、干姜为君，附子善于温肾阳而助气化以行水;干姜偏于温脾阳而助运化以制水，二药相合，温肾暖脾，扶阳抑阴。臣以茯苓、白术渗湿健脾，使水湿从小便去。佐以木瓜除湿醒脾和中;厚朴、木香、大腹子(槟榔)、草果行气导滞，令气化则湿化，气顺则胀消，且草果、厚朴兼可燥湿，槟榔且能利水。甘草、生姜、大枣益脾和中，生姜兼能温散水气，甘草还可调和诸药，同为佐使之用。诸药相伍，脾肾同治，而以温脾阳为主;寓行气于温利之中，令气行则湿化。

　　真武汤与实脾散均主治阳虚水肿，具温补脾肾，利水渗湿之功。前者以附子为君，不用干姜，故偏于温肾，温阳利水之中又佐以芍药敛阴柔筋缓急止痛，故其主治阳虚水肿见腹痛下利，四肢沉重疼痛等。后方以附子、干姜共为君药，故温脾之力胜于真武汤，且佐入木香、厚朴、槟榔、草果等行气导滞之品，主治阳虚水肿兼有胸腹胀满等气滞见证者。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方为治疗脾肾阳虚水肿之常用方。以身半以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为辨证要点。阳水者，非本方所宜。

　　2.加减法：若气短乏力，倦惰懒言者，可加黄芪补气以助行水;小便不利，水肿甚者，可加猪苓、泽泻以增利水消肿之功;大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。

　　3.现代运用：慢性肾小球肾炎、心源性水肿、肝硬化腹水等，属于脾肾阳虚气滞者，可用本方加减治疗。

　　【文献摘要】

　　1.原书主治

　　《重订严氏济生方·水肿门》：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾散、复元丹是也。”

　　2.方论选录

　　汪昂《医方集解·利湿之剂》：“此足太阴药也。脾虚故以白术、苓、草补之，脾寒故以姜、附、草蔻温之，脾湿故以大腹、茯苓利之，脾满故以木香、厚朴导之。然土之不足，由于木之有余，木瓜酸温能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣。经曰：湿胜则地泥。泻水正所以实土也。”

　　徐大椿《医略六书》卷3：“命火衰微不能生脾土而气滞不化，寒水浸淫泛滥于肌肉之间，故肿满如泥，谓之阴水。附子补火扶阳，白术实脾制水，干姜温中气以散寒，厚朴散滞气以除水，泽泻泻膀胱之水，茯苓渗脾肺之水，猪苓利三焦之水，姜皮散皮肤之水。为散汤调，俾真火内充则土暖水温而阴寒自散，滞气无不化，肿满无不除矣。此实脾利水之剂，为阴水肿满之专方。”

　　【临床报道】

　　以实脾散加猪苓、王不留行为主方，随证加减，治疗64例肝硬化、肝癌腹水患者，临床腹水全部消退者36例(56.25%)，好转13例(20.31%)，8例(12.5%);无效7例(10.94%)，总有效率89.06%。[王国君.实脾饮加减治疗肝硬化顽固性腹水64例。内蒙古中医药　1993;(2)：5]