祛湿剂——真武汤

 　　真武汤

　　出自《伤寒论》

　　【组成】 茯苓三两(9g) 芍药三两(9g) 白术二两(6g) 生姜切三两(9g) 附子一枚，炮，去皮，破八片(9g)

　　【用法】 以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服(现代用法：水煎服)。

　　【功用】 温阳利水。

　　【主治】 阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，以腰下为甚。或腹痛，泄泻;或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。

　　【方解】 本方为治疗脾肾阳虚，水湿泛溢的基础方。盖水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾中阳气虚衰，寒水内停，则小便不利;水湿泛溢于四肢，则沉重疼痛，或肢体浮肿;水湿流于肠间，则腹痛下利;上逆肺胃，则或咳或呕;水气凌心，则心悸;水湿中阻，清阳不升，则头眩。若由太阳病发汗太过，耗阴伤阳，阳失温煦，加之水渍筋肉，则身体筋肉瞤动，站立不稳。其证因于阳虚水泛，故治疗当以温阳利水为基本治法。本方以附子为君药，本品辛甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去;白朮健脾燥湿。佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。白芍亦为佐药，其义有四，一者利小便以行水气，《本经》言其能“利小便”，《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱”;二者柔肝缓急以止腹痛;三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动;四者可防止附子燥热伤阴。如此组方，温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方为温阳利水之基础方。以小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要点。

　　2.加减法：若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳;阴盛阳衰而下利甚者，去芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒;水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。

　　3.现代运用：慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核等，属脾肾阳虚，水湿内停者，可用本方加减治疗。

　　【附方】

　　附子汤(《伤寒论》) 附子二枚，炮，去皮，破八片(15g) 茯苓三两(9g) 人参二两(6g) 白术四两(12g) 芍药三两(9g) 以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。功用：温经助阳，祛寒化湿。主治：寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微。

　　附子汤与真武汤组成药物仅一味之差，均主治肾阳虚衰兼水湿泛溢之证。不同之处，附子汤重用附术，并伍以人参，重在温补脾阳而祛寒湿;真武汤附术半量，更佐生姜，重在温补肾阳而散水气。

　　【文献摘要】

　　1.原书主治

　　《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

　　《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

　　2.方论选录

　　罗美《古今名医方论》卷3录赵羽皇：“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能治水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居?盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主?故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣;肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水而和胃也。”

　　【临床报道】

　　黄氏等对50例充血性心力衰竭患者在常规西药治疗基础上，加用真武汤治疗，取得了较好疗效。治疗结果：显效27例，有效20例，无效2例，恶化1例，总有效率94%;对照组予地高辛0.25mg，口服，1次/d;安替舒通20mg，口服，2次/d，显效22例，有效21例，无效5例，恶化2例，总有效率86%。[黄斌，等.真武汤治疗充血性心力衰竭临床疗效观察。湖北中医杂志　1999;21(12)：367]

　　用真武汤加味治疗非IgA系膜增生性肾小球肾炎(non-IgAMsPGN)65例，并与用西药强的松治疗的45例进行临床对照观察，治疗4个月。结果显示治疗组疗效明显优于对照组(P<0.01)。治疗组蛋白尿、血尿较治疗前明显改善(P<0.05)，且系膜增生越严重疗效越差(P<0.01)。真武汤加味对non-IgAMsPGN的蛋白尿和血尿有明显治疗作用，且疗效与病理损害的严重性有关。[胡瑞，等.真武汤加味治疗非IgA系膜增生性肾小球肾炎临床观察。天津中医　2001;18(6)：3]

　　【实验研究】

　　利用注射醋酸氢化考的松(HCA)制造肾阳虚，研究真武汤的利尿作用。结果证实，真武汤能够调整实验大鼠的渗透压调定点，减少抗利尿激素(ADH)的分泌;促进Na+、K+的排泄，使动物体内水液、电解质含量保持在正常水平，拮抗外源性糖皮质激素对动物肾上腺皮质分泌功能的抑制，促进血浆醛固酮(ALd)分泌，发挥正常“保钠排钾”的作用。能够通过兴奋受抑下丘脑-垂体-肾上腺轴，增加机体有效循环血容量，促进心钠素(ANP)恢复至正常水平;改善HCA肾阳虚大鼠的肾功能，改善肾小球滤过膜的通透性，促进代谢产物BCr、BUN的排出，减少血浆白蛋白的大量丢失。[梁华龙，等.真武汤利水作用机制的实验研究。北京中医药大学学报　1999;22(2)：68]