祛湿剂——苓桂术甘汤

 　　苓桂术甘汤

　　出自《金匮要略》

　　【组成】 茯苓四两(12g) 桂枝去皮三两(9g) 白术二两(6g) 甘草炙，二两(6g)

　　【用法】 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服(现代用法：水煎服)。

　　【功用】 温阳化饮，健脾利湿。

　　【主治】 中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

　　【方解】本方所治痰饮乃中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停所致。盖脾主中州，职司气化，为气机升降之枢纽，若脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满;阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩;上凌心肺，则致心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉沉滑或沉紧，皆为痰饮内停之征。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”(《金匮要略》)故治当温阳化饮，健脾利水。本方重用甘淡之茯苓为君，功能健脾利水，渗湿化饮。既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆;苓、桂相合，为温阳化气，利水平冲之常用组合。白术为佐，功能健脾燥湿，苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合，用于本方体现了调治生痰之源以治本之意;桂、术同用，也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力;二可合白术益气健脾，崇土以利制水;三可调和诸药，功兼佐使之用。四药合用，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆，全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，配伍严谨，为治疗痰饮病之和剂。

　　此方服后，当小便增多，是饮从小便而去之征，故原方用法之后有“小便当利”之说。此亦即《金匮要略》“夫短气有微饮者，当从小便去之”之意。

　　本方与五苓散均为温阳化饮之常用方，组成中同有茯苓、桂枝、白术。五苓散以泽泻为君，臣以茯苓、猪苓，直达下焦，利水渗湿为主，主治饮停下焦之头眩，脐下悸，或吐涎沫等证。苓桂术甘汤以茯苓为君，臣以桂枝温阳化饮为主，四药皆入中焦脾胃，主治饮停中焦之胸胁支满，头眩，心下悸等证。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方为治疗中阳不足痰饮病之代表方。以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。饮邪化热，咳痰粘稠者，非本方所宜。

　　2.加减法：咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰;心下痞或腹中有水声者，可加枳实、生姜以消痰散水。

　　3.现代运用：适用于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能症等，属水饮停于中焦者。

　　【附方】

　　甘草干姜茯苓白术汤(又名肾著汤，《金匮要略》) 甘草二两(6g) 干姜四两(12g) 茯苓四两(12g) 白术二两(6g) 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服。功用：温脾胜湿。主治：寒湿下侵之肾著。腰部冷痛沉重，但饮食如故，口不渴，小便不利，舌淡苔白，脉沉迟或沉缓。

　　甘姜苓术汤与苓桂术甘汤两方在组成上仅一味之差，苓桂术甘汤以茯苓配桂枝一利一温，成温阳化饮之剂，以祛水饮为主，主治中阳不足，饮停心下之痰饮病，症见胸胁支满，目眩心悸;甘姜苓术汤以干姜温中祛寒，伍以茯苓、白术渗湿健脾，重在温中散寒祛湿，以祛寒湿为要，主治寒湿下侵所致之肾著病，症见腰重冷痛。

　　【文献摘要】

　　1. 原书主治

　　《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”

　　“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”

　　2. 方论选录

　　吴谦，等《医宗金鉴·删补名医方论》卷30录赵良：“《灵枢》谓心胞络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心胞，其病则必若是也。目眩者，痰饮阻其胸中之阳，不能布津于上也。茯苓淡渗，遂饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。”

　　柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上：“君以茯苓，以清胸中之肺气，则治节出而逆气自降。用桂枝以补心血，则营气复而经络自和。白术培既伤之元气，而胃气可复。甘草调和气血，而营卫以和，则头自不眩而身不振摇矣。”

　　【临床报道】

　　苓桂术甘汤加味治疗水饮眩晕74例，其中水湿困脾型30例，服3剂痊愈21例，服4～6剂痊愈7例，服9剂痊愈2例;脾阳素虚型19例，服6剂痊愈4例，服7～12剂痊愈5例，服13～15剂痊愈9例，1例好转;劳倦伤脾型25例，服3～6剂痊愈16例，服7～9例痊愈8例，服12剂痊愈1例。[余仲卿.苓桂术甘汤加味治疗水饮眩晕74例。北京中医杂志　1993;(4)：19]

　　【实验研究】

　　苓桂术甘汤能明显增加小鼠免疫器官质量，提高小鼠碳粒廓清指数和吞噬活性，促进小鼠血清抗体生成和淋巴细胞转化、分裂。提示苓桂术甘汤能明显增强小鼠的免疫功能。[黄金玲，等.苓桂术甘汤对正常小鼠免疫功能的影响。安徽中医学院学报　2001;20(5)：42]

　　另有实验表明，本方能延长缺氧条件下小鼠的存活时间;缓解异丙肾上腺素所致的大鼠心肌缺血;对氯仿所致的小鼠室颤有明显的保护作用;对家兔实验性心衰的心力恢复有促进作用。提示该方具有一定的抗心肌缺血、心律失常及正性肌力作用。[傅延龄，等.苓桂术甘汤对心血管的药理作用。北京中医学院学报　1990;13(4)：47]