张吉成：虚火作祟脉胀满、秘阳缓脉降血压

 　　01【患者资料】

　　王某，女，34岁，2021年03月21日初诊。

　　02【首诊证候】

　　主诉：发现血压升高2年余。

　　病史：患者自诉有高血压家族史，2019年年初体检时发现血压升高。在某医院中医师建议下，口服中成药“强力定眩片”，每天3次，每次6片。

　　初期血压能够控制在正常范围。近一年来，口服“强力定眩片”，血压仍然偏高，收缩压波动在140mmHg-150mmHg之间，舒张压波动在90mmHg-100mmHg之间。同时出现眩晕症状，眩晕程度与血压高低成正比。

　　主症：头晕目眩，严重时出现视物旋转，四肢不温，冬天手脚冰凉，容易上火，进食香燥食品即会引起咽痛不适。疲劳乏力，精神不振，舌质淡嫩，舌苔白腻，脉弦滑沉细，寸旺尺弱。血压145/90mmHg。

　　03【辨证论治】

　　诊断：阴火、脉胀。

　　辨证：阳虚阴寒，相火不密，虚阳窜脉，痰浊内伏。

　　治法：温阳散寒，引火归元，涤痰泄浊，秘阳缓脉。

　　方药：四逆汤合封髓丹加味。

　　（本案所用中药全部是免煎颗粒剂，以下复诊中不再标注。）

　　附片60g、干姜10g、肉桂15、黄柏9g、砂仁6g、降香10g 、川芎9g、木瓜10g、炒白芍15g、乌梅15g、煅紫石英15g、盐小茴香10g、盐车前子15g、甘草6g。（7剂）

　　医嘱：一剂药分成3袋，每天3次，每次1袋，餐后半小时开水调服。

　　忌口：生冷、寒凉及水果。（本案复诊医嘱及忌口相同，下文省略。）

　　04【随诊】

　　2021年03月26日二诊：

　　血压未见明显下降，然而眩晕减轻，未再出现视物旋转，四肢不温，容易上火，舌质淡嫩，舌苔白腻，脉弦滑沉细。

　　前方减川芎、降香、白芍，加益母草、泽泻、川牛膝、茺蔚子、炒王不留行、射干。

　　附片60g、干姜10g、肉桂10g、黄柏9g、砂仁6g、木瓜10g、川牛膝20g、泽泻20g、益母草20g、茺蔚子10g、炒王不留行20g、乌梅20g、煅紫石英20g、盐小茴香10g、盐车前子15g、射干10g、甘草6g。（7剂）

　　2021年04月04日三诊：

　　血压下降，控制在正常范围。未再出现上火症状，舌质淡嫩，舌苔薄腻，脉弦滑沉细。前方加降香10g、姜半夏10g。

　　2021年04月12日四诊：

　　血压控制平稳，前诊处方原方继续服用。

　　2021年04月19日五诊：

　　前一周月经期，血压波动，最高达到140/95mmHg，处于偏高状态，头晕头痛，四肢转温，舌质淡嫩，舌苔白腻，脉弦滑沉细。

　　附片60g、生姜10g、白术12g、白芍30g、茯苓30g、泽泻30g、益母草20g、降香10g、天麻15g、川牛膝20g、乌梅20g、酒黄连6g、牡蛎30g。

　　2021年04月26日六诊：

　　血压控制平稳，前诊处方加盐车前子20g。

　　2021年05月03日七诊：

　　血压控制平稳，前诊处方加姜半夏9g，附子减为45g。

　　2021年05月10日八诊：

　　血压控制平稳，经期将至，前诊处方加当归尾10g。

　　2021年05月17日九诊：

　　月经期血压未出现波动，前诊处方减当归尾。

　　2021年05月24日十诊：

　　血压控制平稳，前诊处方加射干10g。

　　2021年05月31日十一诊：

　　血压控制平稳，前诊处方原方继续服用。

　　2021年06月07日十二诊：

　　血压110/70mmHg，前诊处方原方继续服用。

　　2021年06月15日十三诊：

　　经期血压稍微偏高，血压最高值144/86mmHg，前诊处方去射干，加莲子心6g。

　　2021年06月21日十四诊：

　　血压控制在120/80以内，前诊处方去降香，加凌霄花6g。

　　患者一直坚持复诊，以前因血压偏高，一直避孕，现在在中药治疗下，连续三个月血压平稳，身体未见明显不适症状，建议可以备孕。

　　05【按语】

　　1、关于高血压病的中医诊断：

　　（1）高血压是西医学的病名，中医根据高血压患者经常出现的眩晕、头痛症状，把高血压诊断为眩晕、头痛。但是有很多高血压患者并没有出现眩晕、头痛的症状，而血压却居高不下。况且低血压也会引起眩晕、头痛。所以沿用眩晕、头痛来诊断高血压，就显得不合时宜，也不利于指导治疗用药。

　　（2）王清海教授倡导用《黄帝内经》提出的“脉胀”，来作为高血压的诊断，从“脉胀”理论来指导高血压的辨治，得到了中医界许多有识之士的赞同，值得推广。

　　（3）“脉胀”是基于中医血脉学说对高血压病所下的中医学定义。“脉胀”是指在各种因素作用下，营卫气血运行异常，导致血液在脉道中运行不畅，压力增大，临床以“脉搏胀满”为特征的一种血脉疾病。与西医学“高血压是以动脉血压持续升高所引起的临床综合症”的概念保持一致。

　　2、扶阳理论对高血压的认识：

　　（1）高血压是一种虚火表现。

　　心主血脉，“脉胀”（高血压）是因为阳虚阴寒，相火不秘，虚火扰心窜脉，血液激荡，导致脉搏胀满，引起血压升高。

　　因为高血压是一种由阳虚引起的虚火表现，所以对高血压的第一诊断是“阴火”，第二诊断才是“脉胀”，这样诊断对指导用药具有重要意义。

　　（2）高血压的病位主要在血脉，与五脏密切相关。

　　脉在中医理论体系中属于“奇恒之腑”，是一个单独的脏腑。心主血脉，是脉胀理论的基础。虚火扰心窜脉是导致脉管中血流激荡，引起脉搏胀满，出现血压升高的基本病机。虚火理论涉及君火、相火、命火等，与五脏相关。

　　（3）五脏并调，秘阳缓脉（秘阳降压）是“脉胀”（高血压）的根本治法。

　　（4）四逆汤合封髓丹是治疗“脉胀”（高血压）的基础方剂。

　　（5）适时涤痰通络、熄风活血、引血下行是“脉胀”（高血压）治疗过程中必不可少的辅助措施。

　　3、本案治疗心得

　　（1）以四逆汤合封髓丹为基础方，秘阳安相，引火归元，交通心肾，通脉缓胀，达到从脏腑治血脉的目的。

　　（2）脏有心主相火之阴，腑有三焦相火之阳。降敛相火在脉胀治疗中显得尤为重要，是控制血压的关键环节。

　　（3）早期治疗尤为重要。在高血压初期中医即介入治疗，能够达到纯中药控制血压的效果，可以避免长期服用降压药。

　　4、本案初诊处方用药简析

　　四逆汤合封髓丹（附片、干姜、肉桂、黄柏、砂仁、甘草）：温阳散寒，引火归元，交通心肾，明君安相，配伍紫石英温镇潜阳，加强秘阳伏火的功效；

　　川芎、炒白芍：升肝降胆，行气活血，缓和脉胀；

　　降香、木瓜：引血下行，降敛虚火，协同芎芍缓脉；

　　炒小茴香温升乙木、乌梅温降甲木、车前子通利三焦。

　　诸药合用，在交通心肾的基础上，重视肝胆的疏达与敛降，共奏温阳散寒，引火归元，涤痰泄浊，秘阳缓脉之功。