汪剑：四逆汤合五苓散治疗咽痛7年

 　　【患者资料】

　　王某，男，63岁，四川省自贡市人，2017年6月25日诊。

　　01【首诊证候】

　　患者咽痛7年余，口干1年余，起病原因已难以追溯。7年来咽痛时时而作，直至无一日不发，曾在自贡向中西医多方求治，皆不能解决。含服各种利咽止痛含片不计其数。

　　1年多前，逐渐出现口干症状，夜间尤甚，常半夜起来三四次喝水而不解渴。半年多前，在自贡市第三人民医院检查，发现扁桃体囊肿，行手术切除。但术后病情如故，仍然每日咽痛、口干。查血糖稍高，空腹血糖6.7mmol/L，未服降糖药治疗。因其子女在昆明工作，近期暂住于昆明，经他人介绍，遂到笔者门诊求治。

　　诊其舌脉，舌淡紫，苔白厚腻，脉弦细滑。

　　02【辨证论治】

　　辨证：阳虚水饮内停，气化失职。

　　治法：温阳散寒利咽，化气行水。

　　处方：四逆汤合五苓散加减。

　　方药如下：

　　制附片15g（另包，先煎45分钟），干姜15g，桂枝15g，茯苓20g，猪苓10g，炒白术15g，泽泻20g，黄芪30g，防风12g，川芎15g，苍术15g，厚朴15g，陈皮12g，桔梗12g，炙甘草6g。

　　6剂，水煎服，两日一剂。

　　7月9日复诊：患者诉服药后，已无咽痛，夜间口干症状亦好转，不再起夜喝水。7年咽痛顿除，1年口干得解。

　　03【按语】

　　咽痛一症，临床常有医生不加辨证，一味认定属“火重”，殊不知有阳虚、寒湿、风寒等多种病机。

　　《伤寒论》少阴病篇即出现了不少“咽痛条文”。如第317条云：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。咽痛者，去芍药，加桔梗一两……”第310条云：“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。”第311条云：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差者，与桔梗汤。”第313条云：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”可见，咽痛一症亦要辨证，亦要分清寒热虚实表里阴阳。

　　本案患者，咽痛已有7年余，所服药物不计其数，早已伤及阳气，若不加温化宣透，一味清火，难免冰伏病邪，导致咽痛长年累月不解。由于阳气受损，气化不行，不能运化水液，水饮停聚，而见口干。

　　方以小剂四逆汤为主，温阳化湿，加桔梗利咽。《伤寒论》第71条云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”第73条云：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。”第74条云：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”故用五苓散以行太阳之水，以复太阳之气化，一阳来复，而水津四布，口渴得解。加黄芪，与制附片合用，温补阳气；防风、桂枝、川芎辛散寒湿邪气，消阴除霾而利咽止痛；苍术、厚朴、陈皮化湿和中。