张吉成:麻辛附子汤合封髓丹加减治疗咳嗽导致小便自遗

时间:2024-10-24 16:30发布人:赵春艳 浏览:

   【患者资料】

  和某,女,60岁,2021年05月17日初诊。

  01【首诊证候】

  半年前患者因受寒后引起咳嗽,治不彻底,咳嗽迁延半年未愈。因体检查出肺部多发结节,久咳不愈,引起恐癌心理。近期因筹备建党100周年文艺汇演歌唱比赛,操持劳累,用嗓过度,导致咳嗽逐渐加重,声音嘶哑,咳嗽剧烈时小便自遗,需时时自备纸尿裤。多方求治,效果不显。

  刻诊症见:咳嗽频作,咽痒则咳,咳则连声不断,不能自禁。每因肩背部受寒或异味刺激(油烟、烟味等)则诱发加重,咳引胸胁胀痛,恶心欲呕,痰黏难咯,自汗畏风。咳嗽剧烈时小便自遗。声音嘶哑,鼻咽干燥,目涩胀痛,倦怠乏力。半夜每因咳嗽发作而醒,醒后难再入睡。

  舌质淡嫩,舌苔白腻,脉弦滑,沉取不足,寸旺尺弱。

  02【辨证论治】

  诊断:阴火、咳嗽。

  辨证:阳虚阴盛,虚火内扰,木火刑金,肾气不固。

  治法:温阳扶正,肃金制木,敛火止咳,固摄肾气。

  方药:麻辛附子汤合封髓丹加减(免煎颗粒剂,复诊同此,下文从略)

  附子60g,细辛3g,蜜麻黄6g,黄柏6g,砂仁6g,肉桂10g,川芎9g,佛手10g,炒白芍15g,杏仁10g,厚朴10g,五味子9g,生姜10g,姜半夏9g,射干10g,木蝴蝶6g,金樱子10g,7剂。?医嘱:一剂药分成3袋,每次1袋,每天3次。餐后半小时服药,忌口生冷水果,避寒保暖。(复诊同此,下文从略)

  03【随诊过程】

  2021年05月24日二诊

  药后颇适,服药一周,咳嗽的频率及剧烈程度均有所缓解,咳则遗溺也有所减轻。效不更方,前方续服,7剂。

  2021年06月05日三诊

  咳嗽明显缓解,仅在异味刺激时会引发咳嗽,咳引胸胁胀痛、恶心欲呕等也有减轻,咳则遗溺的症状未再出现。虽然每天用嗓练唱,但是声音嘶哑也有缓解,鼻咽干燥及目涩胀痛均有减轻。随着咳嗽缓解,睡眠也有改善。舌质淡嫩,腻苔渐褪,脉弦滑,沉取不足。前方去金樱子,7剂。

  2021年06月20日四诊

  咽部痒感消除,咽痒则咳的情况未再出现。自诉咳嗽已痊十之八九,仅在用嗓练唱后有轻微咳嗽。睡眠多梦,其余症状明显消除。

  更方如下:

  附子60g,黄柏6g,砂仁6g,肉桂10g,川芎9g,佛手10g,炒白芍15g,杏仁10g,厚朴10g,生姜10g,姜半夏9g,射干10g,莲子心6g,牡蛎20g,柏子仁15g,7剂。?2021年07月09日五诊?患者多梦消除,睡眠安稳,夜间口渴,去炒白芍,莲子心,加五味子、制天南星。附子60g,黄柏6g,砂仁6g,肉桂10g,川芎9g,佛手10g,杏仁10g,厚朴10g,五味子6g,生姜10g,姜半夏9g,制天南星10g,射干10g,牡蛎20g,柏子仁15g,7剂。

  04【按语】

  一、本案咳嗽有几个显着特点:

  1、因受寒后引起咳嗽,迁延半年未愈。

  2、每因肩背部受寒或异味刺激(油烟、烟味等)则诱发加重。

  3、舌质淡嫩,舌苔白腻,脉弦滑,沉取不足,寸旺尺弱。

  以上三条是阳虚里寒的辨证依据。

  咳嗽频作,咽痒则咳,咳则连声不断,不能自禁,是虚火内发,胆火刑金引起咳嗽的特点。

  咳嗽剧烈时小便自遗,是膀胱咳(肾气不固)的典型表现。

  根据以上特点,本病辨证为:阳虚阴盛,虚火内扰,木火刑金,肾气不固。

  二、阴火咳嗽

  本案是典型的阴火咳嗽,属(木火刑金)胆火犯肺。不过此“火”并不是肝胆实火,而是由阳虚阴寒,阴盛格阳,虚阳浮越,形成的一种虚火。因为是由阳虚阴盛引发的虚火,故称“阴火”。阴火为害,往往祸及五脏,牵涉面广。本案就是阴火犯肺导致咳嗽迁延不愈的典型病例。

  胆火刑金引起的咳嗽属内伤咳嗽,其胆火为患,既有实火燔灼之证,也有虚火冲逆之证。且虚火冲逆之证临床多见,不在少数。若不识此,不敢投用温热之药,徒以清热润肺,则咳嗽永无宁日。

  足少阳胆以甲木而化气于相火。水寒木郁,乙木不升而反下陷,甲木不降而反逆升。甲木逆升,挟相火相兼为患,成木火刑金之势。肺金受虚火之乘,甲木之侮,肺气激荡,失于肃降,是故咳嗽频作,愈演愈烈。

  胆火刑金之咳嗽,虽属虚火作祟,然其为害甚烈,其咳嗽剧烈程度有甚于两感于寒之太少合病者。咽痒则咳,频发阵作,咳声连连,不能自制,夜晚重于白昼,是此类咳嗽之显着特点,是为辨证眼目。

  三、膀胱咳

  《素问·咳论》:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”“肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺。”五脏六腑的病变都能导致咳嗽,这是中医辨治咳嗽必须遵守的原则。

  本案咳嗽剧烈时小便自溢,属于膀胱咳,是肾气虚极,固摄无权的表现,?不得以轻浅小恙等闲视之。

  方药简析

  附子、麻黄、细辛:患者病起于半年前受寒之后,迁延不愈,阳气虚怯,故首诊主以麻辛附子汤,重用附子温阳扶正,轻用麻辛宣肺散寒,且麻黄蜜制之后发散之力弱,勿使宣泄太过,反损正气。

  封髓丹(桂砂柏):引火归元,敛阳伏火。

  川芎、佛手、炒白芍:升肝降胆,疏转甲乙,解肺金受木之邪。

  杏仁、厚朴、五味子:肃金下气,敛肺止咳。

  生姜、半夏:降胃气,泄痰浊,助肺气肃降。

  射干利咽、木蝴蝶开音、金樱子固肾止溺。

  整个处方从配伍上体现了轻宣肺气,着重肃降;疏转甲乙,制木敛火;秘阳固肾,对症下药的宏观辨证思维。考虑周全,用药精准,疗效显着。

  二诊:咳嗽减轻,症状缓解,方药对症,无需更张,守方续服。

  三诊:咳嗽大减,咳则小便自遗的症状未再出现,故减去金樱子。

  四诊:咳嗽已痊十之八九,故减去麻黄、细辛、五味子、木蝴蝶等治肺止咳之药。患者诉眠差多梦,乃虚火未靖,心神不宁之故,所以加莲子心清心安神、柏子仁益智宁神、牡蛎重镇潜阳,三药联用,能够起到清降手厥阴心包之相火,引阳入阴,宁心安神以助眠。

  五诊:患者睡眠安稳,未诉明显不适,虚火收敛,木气已和,故减炒白芍,改为五味子酸温生津;夜寐已安,故去莲子心;加制天南星化痰散结,乃是针对其肺部结节而用药。

  本案咳嗽迁延半年未愈,逐渐加重,以致咳则遗溺,乃内伤咳嗽之重者。

  初诊即效,二诊渐平,三诊显效。运用经典理论指导临床实践,辨证准确,用药精准,所以疗效确凿也在意料之中。