吴文笛：阳不统阴气不摄血肌衄案

 　　【患者资料】

　　患者邓某，男，30 岁。

　　01【首诊证候】

　　2013年4月9日首诊。

　　主诉：反复四肢皮肤散在出血点 5 年。

　　现病史：2008 年诊断为过敏性紫癜。双下肢、双上肢前臂皮肤散在红色斑疹，色泽暗红，边界清楚，无破溃。平素四肢皮肤感局部发胀，时有刺痛，每逢春夏之季，仍身着毛衣，自觉恶寒怕冷，四末欠温，神疲乏力，焦虑，喜太息，口干喜热饮，饮后小便频，平素易“上火”，大便稀溏不畅。

　　既往史：否认既往病史。

　　过敏史：否认食物及药物过敏史。

　　体格检查：舌淡胖，边有齿痕，质嫩，舌下脉络迂曲，苔白腻，少津，脉沉弦滑，重取无力，双寸脉浮，双尺脉细弱无力。

　　辅助检查：暂缺。

　　中医诊断：肌衄。

　　证候诊断：阳不统阴，气不摄血。

　　西医诊断：过敏性紫癜。

　　02【辨证论治】

　　治法：温阳扶正，益气摄血。

　　处方：吴茱萸四逆汤合苓桂术甘汤加味。

　　干姜20g、炒吴茱萸10g、茯苓40g、炒白术15g、桂枝30g、苍术15g、川芎10g、佛手15g、益母草炭15g、荆芥炭 15g、血余炭15g、炙麻根15g、细辛6g、骨碎补15g、续断30g、杜仲20g、菟丝子15g、淫羊藿15g、焦黄柏9g、砂仁粒10g、生龙骨15g、生牡蛎15g、炙甘草10g、川附片100g（另包，开水先煎 4 小时）。??10 剂。

　　03【随诊过程】

　　复诊：

　　2013年4月23日复诊。

　　症见：双下肢、双上肢前臂皮肤散在红色斑疹较上周初诊时明显消退，色泽暗红，无破溃。感局部发胀、刺痛减轻。感胸闷气短症状明显好转。诉恶寒怕冷、四末欠温、神疲乏力症状均较前好转。舌质较前红润，白腻苔明显消退。脉沉弦滑，重取无力，双寸脉浮，双尺脉细弱无力。脉象较前无明显改变。

　　中医诊断：肌衄。

　　证候诊断：阳不统阴，气不摄血。

　　治法：升举三阴，温阳扶正，引火归原，益气摄血。

　　处方：吴茱萸四逆汤合苓桂术甘汤加味。

　　干姜20g、吴茱萸10g、茯苓40g、炒白术15g、桂枝30g、佛手15g、炒小茴香10g、益母草炭15g、荆芥炭15g、血余炭15g、乌梅15g、杏仁（打碎?）10g、厚朴10g、焦黄柏 9g、砂仁粒10g、骨碎补30g、续断30g、杜仲20g、狗脊15g、炙远志15g、益智仁15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、泽泻15g、炙甘草10g、川附片100g （另包，开水先煎 4 小时）。

　　10 剂。

　　三诊：

　　2013年5月7日三诊。

　　服用上方后，皮下红色斑疹明显减少，感恶寒怕冷明显好转，饮食好转，纳食增加，嗳气、喜太息均减少。患者精神较前明显好转。舌淡暗，质嫩，舌下脉络迂曲，苔中根部微腻。脉沉细弦，弦象较前明显缓和，双尺脉细弱无力，双寸脉浮。患者病情明显好转，药已对证，诊治同前，守方服用。

　　04【按语】

　　肌衄一证，由于其皮下斑疹片片，故又称“发斑”。发斑一证，清代郑钦安先生已于《医法圆通》一书中指出：“发斑一证，有由外入而致者，有由内出而致者。由外入而致者，由外感一切不正之气，伏于阳明，阳明主肌肉，邪气遏郁，热毒愈旺，忽然发泄，轻则疹痒，重则斑点，或如桃花瓣，或如紫云色，大小块片不等。

　　其人口臭气粗，壮热饮冷，脉大而实，或周身疼痛，或二便不利者，此为外感，阳证发斑是也……因内伤而致者……以致元阳外越，或现斑点，或现通体紫红，其人懒言嗜卧，不渴不食，精神困倦，或现身热，而斑片累累，色多娇嫩，或含青色者是也。粗工不识，一见斑点，不察此中虚实，照三阳法治之，为害不浅，法亦回阳收纳为主。”

　　钦安先生之辨证，素以阴阳辨证为其突出特点，临证善辨阴阳，明断寒热，此治病必求于本，本于阴阳也。今患者肌衄一证，正如钦安所言，确为内伤阳虚之发斑无疑，故力主温阳扶正，引火归原，益气摄血为大法。其病程较长，患者有明显因病焦虑态，结合其阳虚为本，四诊合参，尽是水寒土湿木郁之象。故拟方吴茱萸四逆汤合苓桂术甘汤，升举三阴，温阳扶正，引火归原，益气摄血主之。

　　2013 年 4 月 23 日复诊，患者服用吴茱萸四逆汤合苓桂术甘汤一周后，肌肤发斑症状明显消退，此为阳气来复，正气渐旺，气能统血，血可归经之佳兆。临证凡遇发斑、发疹、出血等症，切记不可只知血热妄行一端，只晓清热凉血一法，定要分清寒热，明断阴阳。该患者就诊时，细察其发斑色泽，色红显暗，红中夹有青色。色泽晦暗者属阴，色泽鲜明者属阳。中医黄疸一证，即以黄色之色泽鲜明与晦暗，分为阳黄与阴黄。

　　黄色为五色之一，黄色既可分阴阳，则五色皆可分阴阳，故此红即为阴红而非阳红。结合患者就诊时已春末夏初，气温较热，平人身着单衣薄裤即可，其仍棉裤厚衣方可御寒，如此其仍自觉恶寒怕冷，四末欠温，神疲乏力，尽显一派阳虚阴盛之象。再观其舌淡胖，边有齿痕，质嫩，舌下脉络迂曲，苔白腻、少津。切其脉沉弦滑，重取无力，双寸脉浮，双尺脉细弱无力。阳虚阴盛之证可断无疑，故守方治疗。

　　2013年5月7日三诊，阳虚不能摄血，证治同前，此例患者为典型病案。学者临证遇到血证，切莫只知道血热妄行一证，宜谨记《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，杀之本始，神明之府也。”既有热证出血者，则必有寒证出血者。详查四诊，认定阴阳，随证治之，效若桴鼓。

　　此肌衄之案，以三诊便达收工之效，实为明晰阴阳，辨证准确之案。观患者三诊之舌象，由青转为红润，同时皮下之斑随之退去，恶寒之象亦显减退，此均为阳气来复、正能胜邪之象。运用温阳法治疗血证，自古有之。

　　但时至今日，诸医一见血光，只知清热凉血一法，犀角、丹皮、生地诸药起手便来，附子、干姜、肉桂视若砒毒。今录此案，以明阴阳，彰故启今，吾辈谨之。